translit jurnal drkus

7/28/2019 Translit Jurnal Drkus

1/10

Pengantar:

Diagnosis, differential diagnosis dan pengobatan sindrom Cushing

(hypercortisolism) bertentangan dalam operasi endokrin. Fenotipe The Cushing

terlihat di beberapa pasien yang obesitas dan pecandu alkohol yang dapat

membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. Sebuah tes skrining yang akurat,namun sederhana amat penting jika salah satu merupakan untuk menemukan

pasien yang relatif tidak biasa dengan sindrom Cushing endogen sejati. Setelah

diagnosis dibuat, diferensiasi akurat sindrom Cushing menjadi subtipe yang sangat

penting, sehingga pilihan pengobatan yang tepat dapat dipilih. Tinjauan literatur

telah menunjukkan sindrom Cushing sebagai dilema diagnostik dan pengobatan.

Tujuan dari kajian ini adalah untuk fokus pada isu-isu utama yang dihadapi

endokrinologi dan ahli bedah endokrin dengan sementara mempertimbangkan

diagnosis, diagnosis banding, dan pengobatan sindrom Cushing. Dalam ulasan ini

pendekatan Socrates digunakan di mana pertanyaan-pertanyaan mengatasi

masalah klinis yang paling penting terkait dengan sindrom Cushing akan diikuti

dengan jawaban fokus untuk setiap pertanyaan.

Pertanyaan 1: Siapa yang harus diskrining?

Skrining dianjurkan untuk

a) Peningkatan berat badan dengan redistribusi adiposa massa terpusat (wajah,

leher, batang dan perut). Tingkat di mana berat diperoleh dapat bervariasi.

Kepenuhan fosa supraklavikula dan temporal menjamin tes skrining untuk

sindrom Cushing.

b) Associated klinis berisi seperti penipisan kulit dengan striae mudah memar,

perut (biasanya pada pasien yang lebih muda), penyembuhan luka yang

buruk, penekanan kekebalan (oportunistik dan jamur infeksi), patah tulang

rusuk, hirsutisme pada wanita, jerawat, dan pengecilan otot yang

menyebabkan kelemahan otot proksimal. Penurunan pertumbuhan

kecepatan pada anak-anak. Perubahan mood termasuk mania, kecemasan,

dan disfungsi kognitif juga dapat ditemukan. Dalam kecenderungan yang

ekstrim, psikosis, dan bunuh diri dapat terjadi. Tes diagnostik untuk sindrom

Cushing spontan juga harus dipertimbangkan.

c) Dalam incidentalomas adrenal ( > 2 cm) sampai dengan 9% dari pasien

memiliki bukti hypercortisolism.

d) Penderita diabetes tidak terkontrol: 2-5% prevalensi sindrom Cushing tak

terduga ini diuraikan.

e) 3% dari pasien dengan osteoporosis memiliki hypercortisolism ringan.


2/10

f) Gambaran klinis dari sindrom ovarium polikistik (PCOS) mungkin tumpang

tindih dengan orang-orang dari hypercortisolism.

Pertanyaan 2: Apa saja gejala dan tanda-tanda yang biasa sindrom Cushing?

Sindrom Cushing memiliki berbagai tanda-tanda yang melibatkan semua sistem

hampir semua tubuh. Gambar 1A menggambarkan satu kasus tersebut.

a) Fisik Tanda: Moon face, punuk kerbau, bantalan lemak supraklavikula,

obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di peritoneum dan

mediastinum. (Pinggang untuk rasio pinggul > 1 pada pria dan > 0,8 pada

wanita).

b) Perubahan kulit: kebanyakan wajah, Lembayung striae dengan lebar lebihdari 1 cm, yang tipis, non pruritus dan didistribusikan melalui perut, paha

atas, punggung bawah, lengan atas dan dada, ecchymosis, purpura, atrofi

kulit dan tanda paparan subkutan vascular, Hirsutisme, tipe laki-laki botak,

peningkatan lanugo rambut wajah, jerawat steroid (pustular), Acanthosis

nigricans terutama pada ketiak, leher siku, dan payudara. Pigmentasi kulit

lebih sering terjadi pada sekresi ACTH ektopik.

c) Kardiovaskular: Hipertensi: Terlihat di 70-80%. Biasanya ringan sampai

sedang. Kortisol memiliki aktivitas minerallocorticoid intrinsik yang

menyebabkan retensi hipertensi, hipokalemia, cairan dan air.

d) Ulserasi peptikum

e) Manifestasi lainnya Endokrin dan Metabolik:

Hypothyroidism: Apakah karena penghambatan TRH dan deiodinase 5

yang mengkonversi T4 ke hipotiroidisme T3, pasien dapat bertahan

selama 3 bulan setelah operasi.

Galaktorea

Poliuria / nokturia dari diabetes insipidus

Menstruasi karena penghambatan LH, FSH dan sekresi LHRH.

Diabetes Mellitus (DM) karena glikogen hepar meningkat dan produksi

glukosa dan penurunan utilisasi perifer. 25-50% memiliki DM.

Peningkatan sintesis HDL, LDL, dan trigliserida


3/10

hipokalemia alkalosis metabolik pada kasus berat.

f) Manifestasi Skeletal / Muscular: kelemahan otot proksimal, Osteoporosis,

fraktur patologis, kyphosis, tinggi badan, nekrosis avaskular dapat terjadi. 30-

50% mengalami patah tulang patologis. Steroid memiliki efek langsung pada

osteoblas, jumlah mereka dan penurunan fungsi. Ini mengurangi penyerapankalsium dari usus.

g) Neuropsikologis: lability Depresi, Emosional, cacat Visual: hemianopia

Bitemporal

h) koagulopati: Kortisol merangsang sintesis beberapa faktor pembekuan

seperti fibrinogen oleh hati, vWF, dan juga sintesis inhibitor plasminogen.

Gambar 1: 8 tahun anak berusia dengan sindrom Cushing adrenal sebelum dan 6

bulan setelah

adrenalektomi

Pertanyaan 3: Bagaimana seharusnya pasien di-skreening?

Tes yang dipilih memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang memadai, kemudahan

penggunaan, dan biaya yang wajar.

a) Late-night/midnight kortisol serum atau air liur. Salah satu kelainan biokimia

di awal sindrom Cushing dari setiap penyebab adalah kegagalan untuk

sepenuhnya menekan kortisol plasma di atau dekat titik nadir sirkadian saat


4/10

malam. Harus bebas stres, sampel darah tengah malam tidur untuk sampel

kortisol serum tidak layak di bawah semua tapi lingkungan klinis yang paling

terkontrol. Pagi kadar kortisol tidak meningkat pada banyak pasien dengan

sindrom Cushing, sedangkan saat malam kortisol biasanya meningkat.

Hipertensi, usia lanjut, dan kejiwaan diagnosa yang dapat menyebabkan

positif palsu dari hasil kortisol saliva pada malam hari. Kortisol saliva memilikisensitivitas dan spesifisitas > 90-95%, sekarang banyak tersedia di

laboratorium rujukan. Kortisol saliva berkorelasi dengan serum bebas

kortisol. Hal ini stabil selama 1 minggu pada suhu kamar. Kortisol saliva >

4.3nmol / L adalah diagnostik. Nilai malam tidur pasien rawat inap Cushing

kortisol akan kurang dari 1.8% microgram, memiliki sensitivitas yang tinggi

tetapi tidak memiliki ke-khususan. Potongan sebesar 7,5% mikrogram

memiliki kekhususan 100%.

b) Urine bebas cortisol (UFC) dan dosis rendah pengujian supresi deksametason

(LDDST): Meskipun, penilaian larut malam atau tengah malam kortisol

tampaknya menjadi tes skrining yang paling sensitif dan spesifik, UFC dan

LDDST masih digunakan untuk skrining hypercortisolism endogen. UFC hanya

mengukur kortisol bebas seperti kortisol serum yang mengukur kortisol total

& dipengaruhi oleh tingkat CBG. Idealnya tiga sampel 24 jam yang diperiksa.

Empat kali lipat meningkat dari tingkat basal yang diagnostik. Fungsi ginjal

harus normal untuk interpretasi yang benar dari tes. Sebuah GFR > 30ml/hr

sangat penting. UFC normal adalah < 50 micrograms/24 jam. Sensitivitas

UFC untuk sindrom Cushing adalah 45% -71% pada spesifisitas 100%.

Meskipun UFC mungkin berguna untuk mengkonfirmasi sindrom Cushing,

sensitivitas dan spesifisitas tidak optimal sebagai tes skrining awal.

LDDST: The cut-off untuk kortisol serum dalam tes LDDST semalam harus 95%, tapi akan

sangat mengurangi spesifisitas. Sekitar 8% dari pasien dengan penyakit

Cushing dapat memiliki hasil negatif palsu (kortisol serum < 2,0 mcg / dl).

Tiga studi diagnostik yang biasa dilakukan untuk sindrom Cushing kortisol

yaitu saliva malam hari, UFC, dan LDDST saling melengkapi satu sama lain.

Pada pasien dengan hypercortisolism ringan atau intermiten, hasil salah satu

tes dapat menghasilkan "normal" dan menyesatkan. Larut malam kortisol

saliva tampaknya menjadi tes skrining yang paling berguna. UFC dan LDDST

harus dilakukan untuk memberikan konfirmasi lebih lanjut dari diagnosis.

Pertanyaan 4: Dapatkah pasien dengan ACTH-independen (adrenal) Cushing yang

memiliki tingkat ACTH dalam rentang referensi yang normal?


5/10

Sindrom ACTH endogen-independen Cushing disebabkan oleh rilis peningkatan

kortisol dari kelenjar adrenal. Hal ini tidak tergantung pada stimulasi oleh ACTH.

Meningkatkan sekresi kortisol dari adrenal mungkin karena dua penyebab. Yang

pertama adalah kortisol produksi otonom karena adanya adenoma atau karsinoma

adrenal. Kedua, ACTH-independen peningkatan kortisol dapat dengan sekunder

terhadap rangsangan dari kelenjar adrenal oleh secretagogues selain ACTHmisalnya GIP, katekolamin. Terlepas dari etiologi, ACTH biasanya ditekan karena

umpan balik negatif glukokortikoid. Jika pagi plasma ACTH ditekan di bawah kisaran

referensi, pasien harus menjalani pencitraan adrenal oleh CT atau MRI. Hal ini

menunjukkan bahwa ACTH plasma tunggal pada ujung bawah dari kisaran referensi

tidak mengecualikan Cushing adrenal, terutama jika ada penyakit ringan atau

okultisme. Oleh karena itu, tes CRH perifer harus dilakukan pada pasien dengan

sindrom Cushing yang plasma ACTH-nya adalah pada nilai akhir rendah dari kisaran

referensi.

Pertanyaan 5: Apa indikasi untuk pengambilan sampel IPSS?

Seorang wanita dengan hypercortisolism ringan sampai sedang, plasma normal

atau sedikit lebih tinggi ACTH, dan normokalemia memiliki setidaknya kemungkinan

95% memiliki penyakit Cushing. Pencitraan hipofisis dengan MRI adalah studi awal

yang diperlukan. Sayangnya, 40-50% dari mikro adenoma corticotroph

menyebabkan sindrom Cushing pada orang dewasa yang tidak terlihat dengan

teknik ini. Hal ini juga penting untuk menyadari bahwa ada tingkat 10% dari

incidentalomas hipofisis pada populasi normal. Adanya lesi hipofisis tegas > 6 mm

dengan MRI pada pasien tanpa gambaran klinis menunjukkan adanya tumor

mensekresi ACTH ektopik sudah cukup untuk melanjutkan dengan hipofisis inferior

sampel mikro petrosus sinus ACTH dengan stimulasi CRH adalah pembelajaran yang

hanya memiliki potensi untuk menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas untuk

penyakit Cushing lebih tinggi dari pre-test probabilitas. Di hadapan hypercortisolism

didokumentasikan, kehadiran ACTH hipofisis gradien (IPS dominan: P-ACTH > 2.0

dalam keadaan basal dan / atau > 3.0 setelah CRH) menghasilkan sensitivitas

diagnostik hampir 100%. Namun, tidak adanya gradien ACTH hipofisis dapat

mencerminkan hasil negatif palsu dari pada secreting tumor true occult ectopicACTH. Hasil negatif palsu dengan IPSS telah dikaitkan dengan masalah teknis

selama kateterisasi serta drainase vena anomali. Setiap pasien tanpa gradien ACTH

hipofisis yang signifikan selama IPSS seharusnya sampel retrospektif dievaluasi

untuk gradien prolaktin untuk memastikan bahwa vena hipofisis yang memadai

efluen diperoleh.

Tabel 1: Kerja dan interpretasi dari kasus sindrom Cushing pasien ini


6/10

Tests AdrenalCushings

PituitaryCushings

EctopicCushings

11 PM

Salivary

cortisol

High High High

ONDST(1m

gDexa)

High High High

UFC High High High

LDDST Nonsuppressible

Nonsuppressible

Nonsuppressible

SACTH

Low Normal/High

Normal/ Very High

HDDST

(8mg

dexa)

Nosuppression

Suppression Raresuppression

CT/MRIAdrenal

Masspresent

Normal/hyperplasia

Normal/hyperplasia

MRIpituitary

Normal Tumor (In60%)

Normal

BIPSS Notapplicable

Gradient (Pituitary /

Peripheral venous)

No gradient (Pituitary /

Peripheral venous)

ONDST: uji examethasonesuppression malam hari; UFC: urin bebas kortisol, LDDST:

tes penekanan dexamethasone dosis rendah, S ACTH: Serum hormone

Adrenocorticotropic, HDDST: tes penekanan deksametason dosis tinggi, BIPSS:

Bilateral inferior petrosal sinus sampling.

Pertanyaan 6: Apa pendekatan terbaik untuk mencari ACTH yang mensekresi

tumor yang tersembunyi?

Pencitraan luas untuk ACTH yang mensekresi tumor ektopik tanpa melakukan IPSS

dapat mengakibatkan pembelajaran positif palsu dan menyebabkan kecelakaan

bedah. CECT dari dada dan perut yang memiliki tingkat deteksi tertinggi terhadap

ACTH yang mensekresi neoplasma yang tersembunyi. MRI dada sangat membantu

dalam pemusatan dari lokasi bronchial carcinoids. Gambar 2 penggambaran dan

ACTH yang mensekresi thymus carcinoids ektopik.

Modalitas lokalisasi lainnya adalah:

a) Somatostatin reseptor skintigrafi (SRS) sejak mereka mengirimkan reseptor

somatostatin, namun tumor ini mungkin cukup kecil dan resolusi SRS sering

tidak memadai.


7/10

b) Positron emission tomography (PET) dengan 18-flurodeoxyglucose.

c) Tumor marker seperti plasma kalsitonin, gastrin, glukagon, atau somatostatin

yang mungkin sering meningkat pada pasien dengan sindrom ACTH ektopik,

mereka jarang membantu dalam mengidentifikasi sumber dari neoplasma.

Gambar 2: ACTH yang mensekresi thymus karsinoid Ektopik

Pertanyaan 7: Apa yang menjadi pendekatan untuk adrenal pada sindrom Cushing

ini?

Pada pasien dengan hypercortisolisme endogen (Raised kortisol tengah malam/ UFC

/ LDDST non suppressible) dengan penekanan ACTH investigasi diarahkan ke

kelenjar adrenal. CECT dari kedua kelenjar adrenal sebaiknya dianjurkan dilakukan

pemotongan 3mm. Jika massa > 6cm dipertimbangkan sebagai keganasan. Lesi

yang kaya lipid menunjukkan adenoma. Adenoma biasanya < 10 HU dan karsinoma

adalah > 18 HU. Lebih dari 60% kontras dicuci keluar dari adenoma dalam 15 menit

pada lesi jinak.

Pertanyaan 8: Apa pendekatan bedah untuk sindrom Cushing adrenal ini?

Sindrom Cushing adrenal yang dapat diobati dengan adrenalektomi atau

laparoskopi terbuka tergantung pada indikasi, yang pertama menjadi pendekatan


8/10

yang lebih disukai (Gambar 3). Kedua pendekatan ini dapat transperitoneal /

retroperitoneal.

Gambar 3

Pertanyaan 9: Apa pendekatan terhadap pasien dengan operasi hipofisis yang

gagal?

Bahkan dalam kondisi terbaik, tingkat remisi setelah trans-sphenoidal hipofisis pada

operasi kecil berkisar dari 42-86%. Penurunan kortisol S di bawah 2-3 mcg / dl

dalam waktu 24-72 jam setelah operasi menunjukkan remisi klinis dan biokimia.

Tidak adanya insufisiensi adrenal sekunder pada minggu 4-6 pasca operasi

menunjukkan kegagalan operasi hipofisis. Bahkan pada pasien yang memiliki remisi

klinis dan biokimia ada tingkat kekambuhan dari 5-25%. Dalam kasus bedah

hipofisis yang gagal, tujuan pengobatan yang paling penting harus mengendalikan

sekresi kortisol yang berlebihan. Hal ini dapat dicapai dengan:

a) Ulangi operasi hipofisis: terhadap penyakit Cushing berulang atau

berkelanjutan, menawarkan operasi ulang hipofisis mungkin menjadi

pendekatan yang masuk akal terutama pada mereka dengan kelainan pada

hipofisis MRI.

b) Radiasi hipofisis (konvensional atau gamma knife) Direkomendasikan jika

operasi gagal. Remisi tarif untuk radioterapi adalah 53-100% dan 76% pada

pasien yang menggunakan radioterapi gamma knife. Dengan normalisasi

radioterapi sekresi kortisol memakan waktu 12 sampai 36 bulan. Efek

samping radiasi hipofisis dijelaskan sebagai astrocytoma, nekrosis lobus

temporal, dan epilepsi lobus temporal.


9/10

c) Pengaturan farmakologi penyakit Cushing: Terapi Adrenostatic, termasuk

ketoconazole, metyrapone, dan aminoglutethimide, semua kompetitif

menghambat aktivitas enzim adrenal dan mengurangi sekresi kortisol.

Mitotane, obat yang sering digunakan pada karsinoma adrenal memiliki

aktifitas adrenolitik. Mifepristone adalah reseptor glukokortikoid antagonis

yang pertama dan ampuh. Long half-life dan kurangnya penanda biokimiadapat berhubungan dengan insufisiensi adrenal yang signifikan.

d) Adrenalektomi Bilateral: Ini adalah pilihan menarik pada pasien dengan

penyakit Cushing yang gagal operasi pituitari. Prosedur ini ditoleransi dengan

morbiditas yang sangat sedikit dan tingkat kesembuhan hampir 100% pada

pasien dengan ACTH-dependen hypercortisolisme.

Kesimpulan:

Indeks tinggi dari kecurigaan dan akurasi digunakan dalam tes diagnostic, mutlak

diperlukan untuk mencurigai dan mendiagnosis sindrom Cushing klinis / subklinis

ini. Pengetahuan tentang teknik uji hormonal dan interpretasinya sangat penting

untuk mencegah misdiagnosis yang untuk mencegah kecelakaan bedah terutama

dalam sindrom Cushing subklinis ini. Hypercortisolisme endogen terbukti sebagai

penyelidikan radiologi yang digunakan untuk melokalisasi lesi. Steroid replacement

pada periode pasca operasi sangat penting untuk mencegah kematian. Penggantian

harus dilanjutkan sampai adrenal berlawanan telah pulih yang dapat dibuktikan

dengan tes hormon yang tepat.

PRESENTASI JURNAL

State of the art: Cushings syndrome


10/10

Disusun oleh

Satrio BP. Wijaya (npm: 1102007255)

Dokter pembimbing

Dr. H. Kusdrajat, Sp.PD-FINASIM

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Gunung Jati, Cirebon

17 Desember 2012 23 Februari 2013

translit jurnal drkus

Documents