BAB I

PENDAHULUAN

Mikobakteria mempunyai lebih dari 125 species yang memiliki perbedaan

dalam sifat patogen, adaptasi in vivo, virulensi, respon terhadap obat dan

karakteristik pertumbuhan. Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium

leprosy merupakan dua species utama penyebab masalah kesehatan pada manusia.

Selain kedua jenis spesies ini, terdapat mikobakteria lain yang dikenal dengan

nama Nontuberculous mycobacterium (NTM).1,2 Sebelumnya, mikobakteria ini

dikenal dengan nama environment mycobacteria, opportunistic mycobacteria,

atypical mycobacteria atau mycobacteria other than tuberculosis.3 Mikobakteria

ini hidup di alam bebas dan ditemukan terutama di sekitar lingkungan tanah, air,

debu, susu, ikan, binatang dan burung.4 Bakteri ini kadang-kadang membentuk

kolonisasi pada manusia sehat yaitu di kulit, saluran nafas, dan saluran cerna.

Beberapa spesies dapat menimbulkan penyakit melalui trauma, inhalasi,

iatrogenik atau secara nosokomial.5

Manifestasi klinik pada manusia yang disebabkan oleh infeksi NTM

diklasifikasikan menjadi 4 sindroma klinik yaitu penyakit paru kronik,

limfadenitis, penyakit kulit dan penyakit diseminata. Penyakit paru kronik

merupakan sindroma klinik yang paling banyak ditemukan.3,5 Diagnosis NTM

seringkali sulit ditegakkan karena perjalanan penyakitnya yang lambat dan gejala

klinis yang tidak spesifik. Gejala klinis penyakit paru yang disebabkan NTM

mirip dengan tuberkulosis yang disebabkan oleh M. tuberculosis. Selain itu,

1

2

prosedur diagnostik tuberkulosis dengan pewarnaan basil tahan asam dan foto

thoraks tidak dapat membedakan species mikobakteri sehingga kejadian infeksi

oleh NTM masih termasuk dalam kejadian infeksi yang didiagnosis secara klinik

sebagai tuberkulosis.6 Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai

nontuberculous mycobacterium dan pemeriksaan mikrobiologinya.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi Nontuberculous Mycobacterium

Genus mycobacterium dibagi menjadi dua kelompok besar berdasarkan

perbedaan epidemiologi masing-masing kelompok yaitu M. tuberculosis complex

dan Non Tuberculous Mycobacteria (NTM).5,7 Nontuberculous mycobacterium

(NTM) merupakan istilah yang digunakan untuk membedakan mikobakteria

lingkungan dengan mikobakteria yang menyebabkan tuberkulosis dan lepra.

Berbagai istilah lain digunakan untuk NTM antara lain adalah atypical

mycobacteria, opportunisctic mycobacteria, unclassified mycobacteria,

annonymous mycobacteria, environmental mycobacteria dan mycobacteria other

than tuberculosis. Akan tetapi hanya istilah NTM yang dapat diterima secara

universal dan direkomendasikan oleh American Thoracic Society.2

NTM banyak terdapat di alam dan jarang menimbulkan penyakit bila tidak ada

faktor presdisposisi.4,8 NTM merupakan organisme oportunistik yang

menimbulkan penyakit jika ada gangguan pada sistem imunitas atau adanya lesi

pada mukosa dan kulit.9

2. 2 Sejarah dan Epidemilogi Nontuberculous Mycobacteria

Pada tahun 1860, suatu bentuk infeksi yang menyerupai tuberkulosis

ditemukan pada burung. Akan tetapi pada tahun 1890 diketahui bahwa ternyata

infeksi itu bukan tuberkulosis. Pada tahun 1930, Pinner melaporkan bahwa NTM

dapat dikultur dari air dan sumber-sumber lingkungan lainnya serta manusia.

4

Pinner menemukan beberapa NTM merupakan organisme yang kromogen dan

yang lainnya merupakan organisme dengan pertumbuhan yang cepat, akan tetapi

ia gagal mengklasifikasikan NTM. Pada tahun 1959, Runyon membagi NTM atas

4 klasifikasi berdasarkan kecepatan petumbuhan dan pigmentasinya.9

NTM merupakam organisme saprofit yang terdapat banyak di lingkungan, M.

avium, M. intracellulare, M. fortuitum, M. chelonae, dan M. abscessus

merupakan species yang paling banyak menimbulkan infeksi. Reservoir

mikobakterium adalah lingkungan tanah, air, debu, susu, ikan, binatang dan

burung. Air kran, kolam renang, dan air kran untuk dialisis dilaporkan juga

merupakan reservoir NTM.3,6,9

Isolasi NTM dari spesimen manusia dapat berupa organisme kontaminan pada

saat kultur sputum, kolonisasi kuman di udara tanpa menyebabkan infeksi dan

organisme infeksius yang menyebabkan penyakit.5 Seperti tuberkulosis, infeksi

NTM dapat mengenai pulmonal dan ekstra pulmonal, tetapi berbeda dengan TB,

tidak terdapat bukti klinis penularan penyakit dari hewan ke manusia atau manusia

ke manusia. Kontak manusia dengan lingkungan yang mengandung NTM

infeksius seperti melalui inhalasi atau asupan makanan/air diduga merupakan

penyebab timbulnya penyakit.6,10,11

Walaupun NTM ditemukan hampir di seluruh dunia, hanya sedikit literatur

yang membahas tentang penyakit yang disebabkan oleh organisme ini dan

sebagian besar laporan kejadian penyakit berasal dari negara-negara industri.6,12

Seiring dengan meningkatnya kasus imunosupressi seperti HIV/AIDS dan

pemakaian obat-obat imunosupressan kasus infeksi NTM juga meningkat.2,10,13

5

Secara geografis, spesies NTM yang patogen bervariasi di berbagai penjuru

dunia. Sebagai contoh, M. avium complex ditemukan hampir di seluruh dunia tapi

jarang menyebabkan penyakit diseminata pada pasien HIV/AIDS di Afrika. M.

kansasii cenderung banyak ditemukan di Amerika Serikat, sedangkan spesies

yang jarang ditemukan di Amerika Serikat seperti M. xenopi dan M. malmoense

justru banyak ditemukan Kanada, Inggris dan Skandinavia.4

Prevalensi infeksi NTM masih belum diketahui. Kurangnya laporan mengenai

NTM disebabkan spesimen mikobakteria sering diduga tuberkulosis dan jarang

dikultur. Data survei nasional di Amerika Serikat terhadap isolasi bakteri

mikobakteria antara tahun 1970-1980 diperkirakan 1,8 kasus per 100.000

penduduk.6,7 Center for Disease Control and Prevention Amerika Serikat

menemukan peningkatan jumlah isolat sebesar 74% dibandingkan tahun1980.4 Di

Indonesia, insidensi NTM tidak diketahui dengan pasti, karena sangat jarang

penelitian yang ditujukan untuk ini. Diagnosis tuberkulosis hampir selalu

ditegakkan pada pasien dengan BTA positif. NTM yang ditemukan dengan hasil

kultur di Indonesia adalah sebanyak 23 spesies yang menyebabkan

mikabakteriosis pada berbagai organ.15

Penelitian yang dilakukan oleh Dahlan Z (2003) di Rumah Sakit Hasan Sadikin

Bandung menemukan 14 spesies mikobakterium pada 84 spesimen pasien yang

didiagnosis menderita tuberkulosis, sebanyak 50,75% dari spesimen tersebut

merupakan NTM sedangkan 47,3% merupakan Mycobacterium tuberculosis

complex .145 Penelitian ini mendapatkan kejadian NTM yang berimbang dengan

M. Tuberculosis complex sebagai mikobakteria penyebab penyakit.

6

2. 3 Morfologi dan Struktur Mikobakteria

Mikobakteria berukuran 0,2-0,4 x 2-10 µm, tidak termasuk ke dalam golongan

kuman Gram positif maupun Gram negatif.16 Mikobakteria merupakan basil yang

nonmotile, aerob obligat dan tidak membentuk spora. Dinding sel mengandung

peptidoglikan mirip dengan bakteri Gram-positif, kecuali bahwa mikobakteria

mengandung asam N-glycolylmuramic, bukan N-acetylmuramic. Pada

peptidoglikan melekat banyak sekali rantai polisakarida, protein, dan lipid.

Mikobakteria juga mempunyai asam lemak rantai panjang yang disebut asam

mycolic. Asam mycolic meliputi 60% dari total massa dinding sel dan khas untuk

setiap spesies. Komponen lipid lainnya adalah mycosides, sulfolipids, dan

lipoarabinomannan (LAM), sebuah molekul kompleks yang membentang dari

membran plasma ke permukaan. LAM secara struktural dan fungsional analog

dengan lipopolisakarida pada bakteri Gram-negatif. Protein porin dan lainnya juga

ditemukan seluruh dinding sel.150

1-outer lipids, 2-mycolic acid,3-polysaccharides 4-peptidoglycan,5-plasma membran, 6-lipoarabinomannan(LAM), 7-phospatidylinositol manoside,, 8-cell wall skeleton

Gambar 2.1 Struktur dinding sel mikobakteria Dikutip dari : Bramidi16

7

2. 4 Klasifikasi Nontuberculous Mycobacterium

Telah diidentifikasi lebih dari 125 spesies NTM, sekitar 60 spesies yang

dicurigai dan diketahui dapat menyebabkan infeksi pada manusia.4,7 Pada tahun

1959, Runyon mengklasifikasikan NTM menjadi empat kelompok berdasarkan

kemampuan untuk membentuk pigmen dan kecepatan pertumbuhan koloni, yaitu

photochromogens, scotochromogens, nonphotochromogens dan rapid growers.

Kelompok photochromogens, scotochromogens, nonphotochromogens merupakan

NTM dengan pertumbuhan koloni lambat. Sedangkan kelompok rapid growers

dapat dideteksi pada kultur dalam waktu kurang dari 7 hari. Kebanyakan kuman

NTM kelompok IV ini tidak patogen bagi manusia. Kelompok photochromogen

akan membentuk pigmen kuning sampai jingga bila terpajan cahaya, kelompok

scotocromogen akan membentuk pigmen kuning sampai jingga dengan atau tanpa

pengaruh cahaya dan sedangkan kelompok nonchromogen tidak berubah warna

bila terpajan cahaya.4,17,18 Klasifikasi mikobakteria dapat dilihat pada tabel 2.1

berikut ini:

8

Tabel 2.1 Klasifikasi genus mycobacterium menurut RunyonMycobacterium tuberculosis complex M. tuberculosis

M. africanumM. bovisM. bovis BCG*M. microti*M. canetti*M. pinnipedii*

Nontuberculos mycobacterium (NTM)Photochromogens M. asiaticum

M. kansasiiM. marinumM.simiae

Scotochromogen M. flavescensM. gordonaeM. scrofulaceumM. szulgai

Nonphotochromogen M. avium complexM. celatumM. haemophilumM. gastriM. genavenseM. malmoenseM. nonchromogenicumM. shimoideiM. teraeM. trivaleM. ulceransM. xenopi

Rapid Growers M. abcessusM. fortuitum groupM. chelonae groupM. phleiM. smegmatisM. vaccae

Dikutip dari: Brooks17

*Anyplex 19

2. 5 Patogenesis Infeksi Nontuberculous Mycobacterium

Patogenesis adalah kemampuan bakteri untuk menimbulkan penyakit yang

tergantung kepada kepekaan inang dan agresivitas dari bakteri. Banyak kuman

NTM yang merupakan patogen oportunis yang dalam keadaan normal bersifat

9

sebagai bakteri saprofit yang tidak berbahaya tetapi dapat menjadi patogen pada

keadaan tertentu.17

Infeksi oleh kuman NTM didapat melalui inhalasi, asupan makanan/air yang

terkontaminasi, atau melalui lesi pada mukosa dan kulit. Terdapat tiga observasi

penting pada patogenesis infeksi NTM yaitu :8

1. Penyakit diseminata pada pasien HIV yang disebabkan oleh kuman NTM

terjadi setelah jumlah CD4+ limfosit T kurang dari 50/ul dan diperkirakan

produksi spesifik sel T atau aktivitasnya memerlukan resistensi

Mycobacterium.

2. Penyakit diseminata pada pasien tanpa infeksi HIV berhubungan dengan

mutasi spesifik sintesis interferon (INF-γ) dan interleukin (IL-12) dan

respon terhadap reseptor INF-γ, reseptor 1 IFN γ R1, reseptor 2 IFN-γ

(IFNγ R2), reseptor β1 subunit IL-12 (IL12R β1) subunit IL-12p40

(IL12p40), signal transduser and activator of transcription1 (STAT1) dan

the nuclear factor β esssential modulator (NEMO).

3. Infeksi NTM pada nodul paru berhubungan dengan bronkiektasis dan

kebiasaan khusus terutama pada perempuan pascamenopause (pektus

ekskavatum, skoliosis, prolaps katup mitral.

2. 5 .1 Respon Imunologi Terhadap Infeksi NTM

Respon imun terhadap infeksi mikobakteria dimulai dengan ikatan antara

lipoarabinomannan di dinding sel mikobakteria dengan makrofag Toll-like

receptor. Ikatan ini akan merangsang produksi sitokin yaitu interleukin-2 (IL-12)

10

dan tumor necroting factor-α (TNF-α). IL-12 akan berikatan dengan reseptornya

(IL-12R) pada permukaan activated T cell dan natural cell killer. Kompleks IL-

12/IL-12R akan meregulasi produksi interferon- γ (IFN-γ) melalui jalur signal

transducer and activator of transcription 4 (STAT4). 20 IFN-γ kemudian akan

mengaktifkan netrofil dan makrofag untuk membunuh patogen intraseluler

termasuk mikobakteria. Terdapat umpan balik positif antara IFN-γ dan IL-2 yang

sangat penting untuk mengontrol mikobakteria seperti halnya penyebab infeksi

intraseluler lainnya. Respon imunologi terhadap NTM dapat dilihat pada gambar

2. 2. Penyakit NTM diseminata merupakan manifestasi dari adanya gangguan

imunologi, baik yang disebabkan oleh HIV atau adanya faktor genetik yang

mengakibatkan kerusakan jalur IFN-γ/IL-2.8

AFB, acid fast bacilli; IFN, interferon; IL, interleukin; NEMO, NF- B essential modulator; NK, natural killer; STAT1, signal transducer and activator of transcription 1; TLR, Toll-like receptor; TNF, tumor necrosis factor

Gambar 2.2 Respon imunologi terhadap infeksi Dikutip dari : Holland SM20

11

2. 5. 2 Faktor Virulensi Mikobakteria

Faktor virulensi yang menyebabkan patogenesis mikobakteria sampai sekarang

belum diketahui pasti. Terdapat bukti bahwa bungkus luar lipopolisakarida dari

bakteri memainkan peranan penting pada patogenesis bakteri.22 Ini mencakup

lipoarabinomannan, sebuah polisakarida yang mendukung kelangsungan hidup

mikobakteri intraseluler dengan menghambat pematangan pagosomal, dan

trehalosa dymicolate, sebuah glikolipid yang memperkuat efek hiperinflamasi

melalui rangsangan sekresi interferon-α (IFN-α). Produk penting lainnya yang

disekresikan oleh mikobakteria adalah katalase dan protein kinase-G yang

menghambat fusi lisosom dan meningkatkan daya tahan protein intraseluler

sehingga proliferasi sel T secara in vitro.21

2. 5. 3 Faktor Predisposisi

Pada pasien dengan penyakit aktif NTM jelas terlihat adanya faktor

predisposisi berupa trauma pada kulit, penyakit paru kronik, penyakit

imunosupresif umum atau ringan, yang bersifat kongenital atau didapat.171

Beberapa penyakit paru dapat menjadi predisposisi untuk infeksi NTM yang

mengenai paru yaitu penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), bronkiektasi,

fibrosis kistik, peumokoniosis, tuberkulosis, pulmonary alveolar proteinosis dan

kelainan motilitas esofagus. Abnormalitas genotip fibrosis kistik dan abnormalitas

fenotip α1-antitripsin (AAT) dapat merupakan faktor perdisposisi infeksi NTM

pada beberapa individu.8

12

Wanita yang menderita infeksi NTM pada paru dengan faktor predisposisi

bronkiektasi memiliki karekteristik klinis dan tipe tubuh yang sama seperti

skoliosis, pektus ekskavatum, prolaps katup mitral dan hipermobilitas sendi.

Karakteristik fenotip ini mungkin merupakan penanda untuk untuk genotip

tertentu yang mempengaruhi baik bentuk tubuh maupun kerentanan terhadap

infeksi NTM. Bentuk tubuh sendiri mungkin mempengaruhi kerentanan terhadap

infeksi mikobakteria karena gangguan pada drainase trakeobronkial dan

pembersihan oleh mukosiliar yang tidak efektif.8

2.6 Manifestasi Klinik NTM

Penyakit yang disebabkan oleh kuman NTM dapat bersifat lokal atau

diseminata tergantung pada faktor predisposisi dan ada atau tidaknya gangguan

imunologi. Pada pasien tanpa HIV, spesies NTM dapat menyebabkan penyakit

paru lokal, adenitis, infeksi pada soft tissue, adenitis, infeksi tulang dan sendi, dan

skin ulcers. Pada penderita AIDS, manifestasi infeksi NTM dapat lokal atau

diseminata.2 Tabel 2. 2 menunjukkan spesies NTM dan lokasi organ terinfeksi.

Tabel 2. 2. Spesies NTM dan lokasi organ terinfeksi

13

Mikobakterium Pigmentasi Lokasi organ terinfeksi

Sumber dari lingkungan

M. aviumcomplex

N Diseminasi, paru,Kelenjar limfe

Air, tanah, binatang?

M. fortuitum N Kulit, paru Air, tanahM. chelonae N Kulit Tidak diketahuiM. haemophilum N Kulit Tidak diketahuiM. kansasii P Paru Air? Binatang?M. marinum P Kulit Air, ikanM. scrofulaceum S Kelenjar limfe Air, tanahM. szulgai S Paru Ikan?M. ulcerans N Kulit Rumput tropikM. xenopi S Paru Air, binatangM. asiaticum P Paru Binatang?M. malmoense N Paru Tidak diketahuiM. shimoidei N Paru Tidak diketahuiM. simiae P (lemah) Paru Air, binatang?

Ket : P= photochromogen, N= nonchromogen, S=scotochromogenDikutip dari : Hircshel23

2. 6. 1 Penyakit Paru

Penyakit paru kronik merupakan manifestasi terbanyak NTM. M. avium

complex (MAC), M. kansasii, dan M. abcessus merupakan spesies penyebab yang

paling sering. Gejala klinis bervariasi dan tidak spesifik .8 M. xenopi dan MAC

mempunyai gejala yang mirip TB.4 Infeksi karena NTM harus dicurigai

khususnya dalam kasus di mana pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT) tidak

menghasilkan respon yang diinginkan.2 Hampir semua pasien mengalami batuk

kronis dan berulang. Gejala lain meliputi produksi sputum, fatigue, malaise,

dispnoe, demam, hemoptisis , nyeri dada dan penurunan berat badan.8 Penderita

dengan penyakit paru obstruktif kronis, bronkiektasi, fibrosis kistik, prior TB,

mendapatkan pengobatan tumor necrosis factor inhibitors, pneumoniocosis, atau

yang mempunyai bentuk tubuh tertentu (pectus ekskavatum dan skoliosis)

mempunyai risiko lebih besar untuk menderita penyakit paru NTM, meskipun

infeksi pada orang tanpa faktor risiko ini juga dilaporkan.4

14

Pemeriksaan fisik pasien penyakit paru NTM tidak spesifik dan biasanya

mencerminkan penyakit paru yang mendasarinya. Pada auskultasi thoraks

ditemukan ronkhi, krepitasi, mengi dan wheezing. Pasien NTM MAC dengan

nodular/bronkiektasi cenderung wanita menopause dan banyak dari mereka juga

memiliki karakteristik morphotype tubuh yang khas yaitu kurus, skoliosis, pectus

excavatum dan prolaps katup mitral.8

Pemeriksaan radiologi menunjukkan gambaran yang bervariasi. Rontgen

thorak menunjukkan adanya lesi kavitas dan infiltrat yang mirip dengan TB,

gambaran parenkhim terang, bronkiektasi, atau adanya nodul paru soliter atau

multipel. Gambaran kavitas dengan dinding yang tipis dengan infiltrat parenkim

yang minimal lebih mengarah ke spesies NTM. Pola lesi pada paru tidak dapat

membedakan spesies NTM. Pada high resolution computed tomography (HRCT)

didapatkan nodul kecil dengan ukuran kurang dari 10 mm dan bronkiektasis

multifokal.2,4,8

Gejala klinik dan gambaran radiologi yang tidak spesifik mengakibatkan

diagnosis NTM paru memerlukan konfirmasi mikrobiologi untuk menegakkan

diagnosis. Akan tetapi kultur sputum yang positif untuk NTM harus ditafsirkan

hati-hati. Adanya NTM dalam satu sampel sputum bukan merupakan bukti adanya

penyakit paru NTM terutama jika hasil BTA negatif dan koloni NTM yang

didapat sedikit. Perbedaan antara kolonisasi, kontaminasi, dan

infeksi yang sebenarnya tidak selalu jelas untuk isolat dari kultur NTM.3

American Thoracic Society merekomendasikan kriteria diagnosis untuk penyakit

paru NTM seperti yang terlihat pada tabel 2. 3.

15

Tabel 2. 3 Kriteria Klinis dan Mikrobiologis Untuk Diagnosis Penyakit Paru NTM Pada Pasien Nonimunocompromise Klinis

1. Gejala paru, gambaran foto thoraks berupa nodul atau kavitas atau gambaran

HRCT meninjukkan bronkiektasis multifoksl dengan nodul kecil dan

2. Sesuai dengan kriteria eksklusi adanya diagnosis penyakit lain

Mikrobiologis

1. Terdapat paling sedikit 2 sampel sputum, jika satu sampel hasilnya nondiagnostik,

dipertimbangkan untuk pengulangan pengambilan sampel sputum dan biakan atau

2. Paling sedikit hasil biakan positif dari bilasan bronkus atau

3. Gambaran histopatologi Mycobacteria dari biopsi transbronkial atau paru

(inflamasi granulomatous atau BTA) dan positif untuk NTM atau gambaran

histopatologi Mycobacteria dari biopsi (inflamasi granulomatous atau BTA) dan

salah satu atau lebih sputum atau bilasan bronkus positif untuk NTM.

4. Konsultasi dengan para ahli diperlukan segera setelah infeksi NTM ditegakkan.

5. Pasien-pasien yang dicurigai mendapatkan infeksi NTM akan tetapi tetapi tidak

ditemukan kriteria diagnosis seharusnya diikuti sampai diagnosis ditegakkan atau

disingkirkan.

6. Keputusan memberikan terapi pada infeksi NTM harus didasari oleh faktor risiko

dan manfaat terapi pada masing-masing individu.

Dikutip dari: Griffith8

2. 6. 2 Limfadenitis

Limfadenitis NTM biasanya menyerang anak-anak terutama yang berusia 1-5

tahun. Kelenjar getah bening yang terinfeksi biasanya berada di daerah leher atau

kepala seperti kelenjar getah bening di cervikal anterior, submandibula,

submaxilary, dan kelenjar getah bening preaurikular. Kadang- kadang kelenjar

getah bening di daerah mediastinum dapat terinfeksi. Temuan ini mungkin

mencerminkan bahwa anak-anak pada usia ini cenderung sering berhubungan

16

dengan sumber NTM seperti tanah dan air. Limfadenitis jarang menyerang usia

dewasa kecuali adanya riwayat HIV. Orang dewasa dengan tes kulit positif

terhadap antigen NTM mungkin tertular infeksi tanpa gejala selama tahun-tahun

pada masa kanak-kanak.4,8

Spesies NTM yang paling banyak menimbulkan limfadenitis adalah MAC. Di

Amerika Serikat dan Australia, M. scrofulaceum dilaporkan merupakan penyebab

tersering limfadentis, sedangkan di Inggris, negara-negara Skandinavia dan Eropa

utara, M. malmoense dan M. haemophilum merupakan penyebab tersering

limfadenitis setelah MAC.2,4,8

Gejala klinik limfadenitis NTM seringkali asimtomatis dan jarang sistemik.

Kelenjar getah bening yang terkena umumnya unilateral. Kelenjar yang terkena

akan membesar dengan cepat dan bahkan pecah dan membentuk fistula.4,8

Sangatlah penting untuk membedakan limfadenitis yang disebabkan oleh TB

dengan limfadenitis NTM karena terapi yang berbeda. Pada limfadenitis NTM,

biasanya tidak ada riwayat terpajan TB, skrining tes kulit dengan purified protein

derivative (PPD) negatif dan rontgen thoraks normal.8 Diagnosis ditegakkan

berdasarkan pada gambaran histopatologi berupa granuloma kaseosa dengan BTA

positif dan hasil kultur yang positif.4,8

17

Gambar 2.3 Limfadenitis Yang Disebabkan Infeksi NTM Dikutip Dari : Oscar24

2.6.3 Penyakit Kulit, Soft Tissue dan Penyakit Tulang

Infeksi NTM pada kulit, jaringan lunak dan tulang mempunyai spektrum klinis

yang luas, mulai dari adanya nodul atau abses yang bersifat lokal sampai

tenosynovitis dan osteomielitis. Infeksi terjadi karena inokulasi langsung bakteri

melalui luka tembus atau kontaminasi bakteri dari lingkungan pada luka terbuka

atau fraktur. Infeksi juga dapat terjadi iatrogenik seperi setelah pemasangan

kateter intravena dan peritoneal, shunts, suntikan intramuskular, prosedur bedah

kosmetik, pemakain laser insitu keratomileusis (LASIK), dan pada luka pasaca

operasi.4,8

Spesies NTM yang paling sering menyebabkan infeksi lokal pada kulit dan

jaringan subkutan adalah M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae, M. marinum,

dan M. ulcerans. Namun, hampir semua spesies dari NTM telah digambarkan

sebagai penyebab penyakit kulit.4,8 M. fortuitum biasanya mengenai individu yang

imunokompeten, M. chelonae dan M. haemophilum biasanya mengenai individu

18

imunosupresi, sedangkan M. abcessus dilaporkan dapat mengenai individu yang

imunokompeten maupun imunosupresi.4

Mycobacterium marinum dapat menyebabkan lesi yang disebut dengan

swimming pool granuloma atau fish tank granuloma karena biasanya mengenai

individu yang berhubungan dengan lingkungan laut. Lesi berupa granulomatosa

yang diawali dengan papul yang kemudian berubah menjadi borok dengan

penyembuhan terbentuk jaringan sikatrik. Presileksi lesi ini adalah di daerah

ekstremitas.4 Lesi bersifat lokal, tetapi pada beberapa individu lesi dapat

berkembang menjadi limfangitis noduler mirip dengan sporotrichosis.2,4 Berikut

gambar lesi yang disebabkan oleh infeksi M. marinum.

Gambar 2. 4 Lesi Yang Diakibatkan Oleh Infeksi M. Marinum Dikutip dari : Aubry A25

Mycobacterium ulcerans menyebabkan suatu sindroma kronis berupa lesi kulit

yang nekrotik di daerah ekstremitas yang disebut dengan ulkus Buruli. Penyakit

ini terdapat di daerah tropis dan Australia dengan gambaran klinis berupa nodul

gatal yang memburuk menjadi ulkus yang besar dan tidak teratur.4 Diagnosis

19

infeksi NTM pada kulit, jaringan lunak dan tulang dibuat berdasarkan gambaran

histopatologi dan kultur.4,8

Gambar 2.5 Ulkus Buruli Dikutip dari : Boleira M26

2.6.4 Penyakit Diseminata

Penyakit NTM diseminata paling sering ditemukan pada pasien dengan

penyakit HIV lanjut, terutama mereka dengan sel CD4+ kurang dari 50 sel per

μL.2 Lebih dari 95% penyakit NTM diseminata disebabkan oleh M. avium

intacelullare (MAI). Spesies NTM lainnya dilaporkan menyebabkan penyakit

diseminata pada pasien HIV adalah M. chelonae , M. abscessus, M. xenopi,

M.conspicuum, M. gordonae, M. kansasii, M. genavense, M. haemophilum,

M.fortuitum, M. marinum, M. simiae, M. scrofulaceum, M. celatum,

M.malmoense, M. tripleks, dan M. lentiflavum.4,8

Pada pasien tanpa HIV, diseminata NTM ditemukan pada individu dengan

imunosupresi seperti tranplantasi organ, keganasan hematologi, dan penggunaan

kortikosteroid kronis.4,8 Infeksi diseminata NTM juga dilaporkan pada individu

20

yang mendapat terapi tumor necrosis factor-α antagonist seperti infliximab dan

etanercept.4 Spesies NTM yang menyebabkan penyakit pada pasien tanpa HIV

adalah MAI, M. kansasii, M. chelonae, M. abscessus, dan M. haemophilum.4

Manifestasi klinis dari diseminata NTM pada pasien HIV tidak spesifik dan

dapat meragukan dengan sejumlah infeksi lainnya. Keluhan klasik dapat berupa

demam (80%), keringat malam (35%), dan penurunan berat badan (25%). Selain

itu, nyeri perut atau diare juga ditemukan. Pemeriksaan fisik tidak spesifik,

hepatosplenomegali atau limfadenopati dapat terjadi. Pada pemeriksaan

laboratorium ditemukan meliputi anemia berat, dengan hematokrit

kurang dari 25%, peningkatan alkali fosfatase alkali dan laktat dehidrogenase.4,8

2.7 Pemeriksaan Laboratorium Nontuberculous Mycobacteria

2.7.1 Pengumpulan Bahan Pemeriksaan

Bahan pemeriksaan untuk identifikasi dan uji kepekaan mikobakteria dapat

berasal dari darah, cairan tubuh, dan jaringan. Bahan pemeriksaan harus segera

diperiksa dalam waktu satu jam. Jika terdapat keterlambatan pemeriksaan, BP

dapat disimpan di lemari pendingin pada suhu 4o C. Pemakaian media transport

atau pengawet tidak dianjurkan.4,8

Sputum merupakan bahan pemeriksaan yang paling baik pada infeksi NTM di

paru. Untuk tujuan diagnostik awal, sputum harus dikumpulkan pada 3 sampai 5

hari berturut-turut dan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi, sputum

dikumpulkan setiap minggu setelah 3 minggu pengobatan dimulai. Sputum yang

paling baik adalah sputum pertama di pagi hari. Pada keadaan sputum tidak

21

didapat, bilasan bronkhioalveolar dapat dijadikan bahan pemeriksaan yang

disimpan di aliquot yang berisi media Middlebrook broth. Cairan lambung yang

mengandung sputum yang tertelan juga dapat dijadikan bahan pemeriksaan,

biasanya pada anak-anak atau pasien dengan gangguan neurology.4,8

Bahan pemeriksaan yang berasal dari cairan tubuh atau abses diambil melalui

aspirasi atau prosedur operasi. Pengambilan sampel dengan swab tidak dianjurkan

karena kemungkinan sampel yang didapat terbatas dan resiko kontaminasi yang

besar.4,8 Urin dan feses juga dapat dapat dijadikan bahan pemeriksaan pada pasien

imunocompromise yang mengalami gangguan di traktus urinarius dan saluran

cerna karena infeksi NTM.4 Tabel berikut menunjukkan bahan pemeriksaan untuk

identifikasi mikobakteria.

22

Tabel 2. 4. Bahan Pemeriksaan Untuk Identifikasi Mikobakteria Saluran nafas Sputum spontan Sputum yamg diinduksi Aspirat transtrakeal Bilasan bronkhioalveolar Swab laringeal Swab nasoparingeal Cairan tubuh Cairan pleura Cairan perikard Aspirat sendi Aspirat cairan lambung Cairan peritoneal Cairan serebrospinal Feses Urin Pus Body tissue Darah Biopsi sumsum tulang Solid organ Kelenjar limfe Tulang Kulit

Dikutip dari : Eisenstadt J5

2.7.2 Digesti dan Dekontaminasi Bahan Pemeriksaan

Sebagian besar bahan pemeriksaan mengandung musin yang kental dan debris

serta bakteri nonmikabakteria. Untuk mengencerkan bahan pemeriksaan dan

menghambat pertumbuhan bakteri nonmikobakteria, perlu dilakukan proses

digesti dan dekontaminasi. Struktur dinding bakteri mikobakteria yang

mengadung lapisan lemak yang tebal tidak dapat dilalui oleh zat kimia sehingga

tahan terhadap proses dekontaminasi. Sedangkan pengenceran akan

mempermudah kuman mikobakteria mendapatkan nutrisi dari media inokulasi.5

Zat kimia yang sering dipakai untuk digesti dan dekontaminasi adalah N-acetyl-L-

cysteine-sodium hydroxide (NALC-NaOH).5,8

23

2.7.2 Pewarnaan Sampel

Semua bakteri mikobakteria merupakan basil tahan asam (BTA) sehingga

pewarnaan BTA dapat digunakan untuk identifikasi cepat infeksi yang disebabkan

oleh mikobakterium. Akan tetapi, pewarnaan BTA tidak dapat membedakan

antara NTM dengan MTC dan sensitifitasnya dipengaruhi oleh banyak faktor

seperti : jenis bahan pemeriksaan, kualitas bahan pemeriksaan, jumlahbakteri yang

terdapat dalam bahan peneriksaan, teknik pewarnaaan serta kualitas

pemeriksaan.23 Terdapat 2 cara yang biasa dikerjakan yaitu metode karbol fuchsin

termasuk Ziehl-Neelsen (ZN) dan Kinyoun, dan metode fluorochrome yang

menggunakan pewarna auramine O atau auramine-rhodamine. Metode

fluorochome merupakan prosedure pilihan karena pewarnaan ZN dan Kinyoun

kurang sensitif.8,9

2.7.3 Kultur dan Inkubasi

Kultur bakteri mikobakterium dapat menggunakan baik media solid maupun

broth media (media cair). Masing-masing media ini mempunyai kelebihan dan

kekurangan. Jika hanya memakai media cair saja,akan terdapat pertumbuhan

kuman yang berlebihan, akan tetapi kuman dari hasil kultur media ini lebih

banyak dalam jangka waktu yang singkat. Sedangkan keuntungan dengan media

padat adalah dapat mengamati morfologi koloni, tingkat pertumbuhan kuman,

ditemukannyan bakteri campuran mikobakteria dan dapat menghitung jumlah

24

koloni bakteri.8 Baik media solid maupun cair, tidak ada yang 100% sensitif

sehingga keduanya dipakai untuk kultur bakteri mikobakteria.4

Media Lowenstein-Jensen merupakan media solid yang telah lama dipakai

untuk kultur mikobakteria. Media ini berbasis telur dan mengandung malachite

green dye yang menghambat pertumbuhan bakteri kontaminan. Pertumbuhan

bakteri dengan media ini memakan waktu yang lama yaitu 6 minggu. Media solid

berdasar agar seperti Middlebrook 7H10 dan Middlebrook 7H11 juga dapat

digunakan untuk kultur bakteri mikobakterium.5,4,8

Penggunaan media cair dengan sistem kultur yang moderen mempersingkat

waktu kultur. Media yang dipakai adalah mycobacteria growth indicator tube

(MGIT) yang berisikan Middlebrook 7H9 broth. Kultur dengan media ini

memakan waktu 2 minggu. 4,8

Beberapa spesies mikobakteria merupakan bakteri fastidious yang sulit dikultur

sehingga membutuhkan suplemen khusus. M. haemophilum hanya tumbuh pada

media yang mengandung senyawa besi seperti ferric amonium citrate, hemin, atau

hemoglobin. M. avium dan M. genavense subsp. paratuberculosis memerlukan J

mycobactin, dan M. ulcerans dapat optimal tumbuh pada media kuning telur.8

Suhu optimal inkubasi pada sebagian besar bakteri NTM adalah 28o C dan 37o

C. Bakteri mikobakteria dengan pertumbuhan lambat membutuhkan suhu 35o C –

37o C kecuali M. conspicuum yang tumbuh optimal pada suhu 22o C – 30oC dalam

waktu beberapa minggu, M. haemphilum pada suhu 28o C – 30o C, M. ulcerans

tumbuh optimal pada suhu 25o C – 30o C. Sedangkan bakteri mikobakteria dengan

pertumbuhan cepat (RGM) membutuhkan suhu 28o C- 30o C untuk tumbuh

25

optimal. Kebanyakan bakteri NTM tumbuh dalam waktu 2 sampai 3 minggu

pada subkultur. Untuk mendeteksi M. ulcerans atau M. genavense, kultur harus

diinkubasi selama paling kurang 8 sampai 12 minggu. Bakteri RGM akan tumbuh

dalam dalam waktu 7 hari pada subkultur.4,8

2.7.4 Identifikasi Bakteri Mycobacteria

Identifikasi spesies mikobakteria sangat penting karena perbedaan kepekaan

terhadap antimikroba.8

2.7.4.1 Identifikasi Fenotip

Secara garis besar, mikobakteria dibedakan berdasarkan pigmentasi dan

kecepatan pertumbuhan yang akan membantu pemilihan prosedur pengujian

berikutnya termasuk pemilihan media yang tepat dan suhu inkubasi.4,8 Bakteri

NTM yang membentuk koloni pada subkultur dalam waktu 7 hari atau kurang

termasuk dalam kelompok ‘rapidly growing mycobacteria’ (RGM) sedangkan

bakteri NTM yang membutuhkan waktu lebih dari 7 hari untuk membentuk koloni

termasuk dalam kelompok ‘slowly growth mycobacteria’. Pembagian NTM

berdasarkan kecepatan pertumbuhan ini dapat dijadikan klasifikasi awal NTM

pada laboratorium yang tidak melakukan pemeriksaan mikobakteria secara rutin.

Berdasarkan pembentukan pigmen, NTM dibagi atas 3 kelompok yaitu

photochromogen, scotochromogen, dan non photochromogen. Adanya pigmentasi

dan koloni yang halus dapat membedakan NTM dengan M. tuberculosis yang

koloninya tidak mempunyai pigmen dan kasar.8 Berikut gambaran beberapa

koloni NTM pada media solid dan media cair.

26

Gambar 2. 6 Koloni MTB dan M. avium complex Dikutip dari : Anonymous27

(A). M. chubuense. (B) M. gilvum. (C) M. obuense. (D) M. parafortuitum. (E) M. vaccae. (F) M. marinum. On the left are shown smooth and rough colonies grown on TSA plates. On the right, the growth on TSB medium of an isolated colony taken from TSA is shown

Gambar 2.7 Koloni M. smegmatis Dikutip dari : Julian E28

27

Gambar 2.8 Koloni M. kansasii Dikutip dari : Anonymous27

Gambar 2. 9 Koloni M. balnei Dikutip dari : Anonymous27

2.7.4.1 Identifikasi Biokimia

28

Metode biokimia spesifik untuk identifikasi jenis mikobakteria dapat

dikerjakan dan memberikan hasil yang cukup baik. Cara yang dipakai antara lain

berkaitan dengan produksi niacin, reduksi nitrat, inaktivasi catalase pada 68oC,

tellurite reduction, dan kepekaan thiopene-2-carboxylic hydrazide (TCH).2,4

Sebagian besar mikobakteria mempunyai enzim yang mengubah niacin bebas

menjadi niacin ribonucleated. Niacin yang tidak diubah dapat terakumulasi dan

terdeteksi sebagai asam nikotinat. Akan tetapi sembilan puluh lima persen M.

tuberculosis tidak memiliki enzim yang mengubah niacin bebas sehingga akan

memberikan hasil positif pada tes ini sedangkan bakteri NTM akan memberikan

hasil yang negatif.5

Adanya produksi nitratreduktase dapat membedakan bakteri NTM dengan M.

tuberculosis. Nitratreduktase akan mengkatalisis reduksi nitrat menjadi nitrit.

Hasil positif terdapat pada bakteri M. tuberculosis sedangkan NTM memberikan

hasil negatif kecuali spesies M. kansasii, M. szulgai, dan M. fortuitum. Pada tes

katalase, bakteri mikobakteria memberikan reaksi positif, kecuali beberapa bakteri

M. tuberculosis yang resisten terhadap isoniazid, M. bovis, M. gastri, dan M.

kansasii.5

Uji kepekaan terhadap thiopene-2-carboxylic hydrazide (TCH) dapat

membedakan M. bovis dengan M. tuberculosis. M. bovis mempunyai kepekaan

yang rendah dibandingkan dengan M. tuberculosis. Reduksi potassium tellurite

dari tidak berwarna menjadi hitam metalik merupakan karakteristik dari M. avium

complex.5

29

Meskipun dapat membedakan MTC dengan NTM, uji biokimia memerlukan

keterampilan dan waktu yang lama serta tidak bisa membedakan subspecies MTC

yang jarang ditemukan yaitu M. bovis BCG, M. microti dan M. canetti 2,4

2.7.4.2 Identifikasi dengan Radiometrik BACTEC

Metode ini berdasarkan kepada sistem kultur radiometrik, dengan atau tanpa

penggunaan inhibitor pertumbuhan NAP (p-nitro-alpha-acetyl-amino beta

hidroxypropiophenone). Inhibitor ini akan menghambat pertumbuhan MTC tapi

tidak menghambat NTM. Digunakan medium cair Middlebrook 7H12 yang

mengandung asam palmitat yang dilabel 14C untuk deteksi radiometrik terhadap

pertumbuhan mikobakteria. Label 14C beredar sebagai 14CO2 selama

pertumbuhan dan respirasi. Bila pertumbuhan mikobakteria mencapai indeks

pertumbuhan 10 yang ditentukan oleh jumlah 14CO2 yang beredar, hasil positif

akan terekam pada sistem BACTEC. Pemeriksaan akan selesai dalam waktu 5

hari, namun metode ini tidak dapat membedakan spesies dari mikobakteria.23

2.7.4.3 Identifikasi Chemotaxonomic

Identifikasi NTM secara konvensional membutuhkan waktu yang lama dan

tidak dapat membedakan spesies baru NTM. High Performance Liquid

Chromatography (HPLC) dapat digunakan untuk identifikasi kuman NTM.8,9

High Performance Liquid Chromatography merupakan metode yang praktis,

cepat, dan dapat mengidentifikasi bakteri NTM yang tumbuh lambat. HPLC juga

dapat digunakan untuk analisa langsung pertumbuhan mikobakteria dari BACTEC

30

7H12B medium dan identifikasi langsung MAC dari bahan pemeriksaan dengan

BTA positif. Akan tetapi, HPLC mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat

mengidentifikasi species baru NTM dan M. simiae complex. Identifikasi M.

fortuitum dan M. smegmatis serta M. abcessus dan M. chelonae juga tidak dapat

dilakukan dengan HPLC.8

2.7.4.4 Identifikasi Molekuler

Teknik molekuler pada saat ini memegang peranan penting dalam penegakan

diagnosis infeksi mikobakteria. Melalui metoda ini, penegakan diagnosis infeksi

mikobakteria dapat dilakukan lebih cepat, mendapat informasi tentang

epidemiologi, dan dapat mengidentifikasi galur mikobakteri yang resisten

terhadap pengobatan.18 Sampel untuk identifikasi bakteri NTM dengan teknik

molekuler dapat berasal broth culture, koloni dari media solid atau langsung dari

spesimen yang berasal dari pasien. Terdapat dua tahap pemeriksaan pada teknik

molekuler yaitu tahap pertama adalah amplifikasi fragmen DNA target dan tahap

kedua adalah deteksi fragmen yang diamplifikasi. Kedua tahap ini dapat dilakukan

berurutan atau sekaligus.26

Beberapa teknik molekuler yang dipakai untuk diagnosis NTM antara lain

adalah nucleic acid probes, nucleic acid hybridizatin with specific probes,

conventional polymerase chain reaction (PCR), PCR and Restriction Fragment

Length Polymorphism (PCR-RFLP) dan DNA sequencing analysis. Sekuens gen

yang dianalisa adalah 65-kD heat shock protein (hsp65), 32 kDa protein gene,

gyrB, recA, rpoB, dan gen 16S rRNA.33 Berdasarkan teknik pemeriksaan, jenis

31

dan volume sampel, sensitifitas pemeriksaan NTM dengan teknik molekuler

dilaporkan bervariasi 50%-100% dengan spesifisitas lebih dari 95%. 32

Polymerase Chain Reaction adalah teknik untuk melipat gandakan sekuen

nukleotida spesifik dari organisme target, yang merupakan teknik untuk

mendeteksi organisme target dalam konsentrasi kecil dengan spesifitas tinggi.

Proses PCR terdiri dari tiga tahap yaitu :

Pre PCR : persiapan reagen, persiapan spesimen (isolasi/purifikasi

DNA/RNA)

PCR : proses amplifikasi

denaturasi : pemisahan rantai ganda DNA menjadi rantai tunggal

DNA.

Annealing : proses penempelan /hibridisasi pasangan primer pada

DNA

Extension : proses sintesis yang dimulai dari posisi primer dan

diteruskan sepanjang DNA target sehinga terjadi penambahan

nukleotida satu demi satu yang komplementer terhadap untai

nukleotida template hingga selesai sintesis satu rantai DNA yang

komplementer dengan DNA template.

Primer yang dipakai untuk amplifikasi DNA pada masing-masing spesies

NTM berbeda-beda tergantung pada pabrik yang membuat. Contoh pasangan

primer M. Avium complex adalah 5’-CCT CAA GAC GCA TGT CTT CT-3’

pada posisi forward dan 5’-ACA GCT CCC TCC CAA AAGGG-3’ pada posisi

reverse. Pada M. intracellulare , pasangan primernya adalah, 5’-CCT TTA GGC

32

GCA TGT CTT TA-3’ pada posisi forward dan, 5’-GCCAG CTC CCT CCC

AAG GG-3’ pada posisi reverse. 31

Post PCR : deteksi/analisa hasil PCR.

2.7.4.4.1 Nucleic Acid Hybridization

Identifikasi mikobakteria dengan nucleic acid hybridization dapat memberikan

hasil yang cepat. Teknik ini memakai probes acridium berlabel DNA yang

spesifik untuk MAC, M. gordonae, dan M. kansasii. Hasil identifikasi spesies

mikobakteria dapat diketahui dalam waktu 2 jam setelah koloni tumbuh pada

media kultur, baik dari kultur dengan media padat maupun dari media cair.

Teknik ini didasarkan pada pelepasan 16SrRNA dari bakteri. Beberapa penelitian

menunjukkan spesifitas dari teknik ini adalah 100% dengan sensitivitas 85-100%.

Kekurangan dari teknik ini adalah hanya ada beberapa probe untuk beberapa

spesies NTM. Selain itu juga terdapat reaksi silang probe untuk M. tuberculosis

dengan M. celatum.8

2.7.4.4.2 PCR and Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP)

Analysis

PCR and Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) Analysis dapat

membedakan spesies bakteri mikobakteria dengan pertumbuhan lambat. Bahan

pemeriksaan untuk teknik ini adalah isolat basil tahan asam yang berasal dari

media cair maupun media padat. Identifikasi NTM dengan metode ini memakan

waktu yang cepat dan dapat mengindentifikasi NTM yang tidak dapat

diidentifikasi dengan metode fenotip dan chemotaxonomic.8

33

Teknik RFLP berdasarkan pada penggandaan sekuen 441-bp gen pengkode 65-

kD heat shock protein (hsp65).8 Protein 65-kDa mengandung epitop yang spesifik

untuk masing-masing spesies mikobakteria. Penggandaan sekuen 441-bp gen

pengkode hsp65 akan diikuti dengan pembatasan fragmen oleh enzim digesti.

Fragmen yang dibatasi tersebut menunjukkan spesifikasi mikobakterium.

Keuntungan pemeriksaan dengan metode ini adalah penentuan spesies

mikobakteria dapat dilakukan dengan cepat, persiapan sampel yang sederhana dan

tidak memerlukan probes, hibridisasi dan radioaktif. Akan tetapi hanya bakteri

golongan RGM yang dapat diidentifikasi dengan teknik ini.8, 34

2.7.4.4.3 DNA Sequencing

Terhadap hasil produk PCR dengan fragmen yang positif mengandung gen 16S

rDNA mikobakteria, dilakukan sekuensing untuk mengetahui jenis spesies

mikobakteria pada produk PCR tersebut.15 Untuk tujuan identifikasi bakteri,

analisis sekuen dengan metode ini menitikberatkan sekuens pada wilayah yang

dikenal dengan wilayah A dan wilayah B. Sekuens pada wilayah A biasanya

sudah cukup adekuat untuk mengidentifikasi spesies mikobakterium. Sekuens

pada wilayah B biasanya dilakukan pada spesies-spesies yang tidak dapat

dideskripsikan atau tidak dapat dibedakan dengan sekuens pada wilayah A saja.

Contohnya adalah M. kansasii / M. gastri, M. ulcerans dan M. marinum, dan M.

shimoidei serta M. triviale. Isolat M. chelonae dan M. abscessus tidak dapat

dibedakan di dalam wilayah A dan B, walaupun mereka bervariasi pada 16S

rRNA.8

34

2.7.4.5 Uji Kepekaan Antimikroba Nontuberculous Mycobacterium

Uji kepekaan antimikroba MTB dan kuman NTM golongan RGM dapat

dilakukan dengan cara tradisional seperti dengan broth dilution, Kirby Bauer dan

E-Test. Sayangnya, hanya sedikit penelitian yang dilakukan untuk uji kepekaan in

vitro antimikroba dan efek klinisnya, kecuali uji kepekaan klaritromisin untuk

kuman MAC dan rifampisin untuk kuman M. kansasii. Kecuali klaritromisin, pola

kepekaan invitro kuman MAC berbeda dengan invivo sehingga uji kepekaan

antimikroba pada kuman MAC tidak dianjurkan.4,8

Uji kepekaan antimikroba untuk spesies NTM lainnya bervariasi. Uji kepekaan

antimikroba pada M. kansasii dan kuman NTM golongan RGM seperti

Mycobacterium malmoense, M xenopi, dan M Terrae kompleks pada lini awal

adalah rifampisin. Jika rifampisin resisten, dipakai antimikroba lini kedua yaitu

amikasin, siprofloksasin, klaritromisin, etambutol, rifabutin, streptomisin,

sulfonamid, dan isoniazid.4,8

Untuk RGM (misalnya, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M.

smegmantis, M. mucogenicum), broth microdilution dianjurkan untuk uji

kerentanan antimikroba. Akan tetapi belum ada panel standar pengujiaan

antibiotik secara rutin yang direkomendasikan untuk spesies ini. Antibiotik yang

telah digunakan untuk mengobati infeksi oleh kuman RGM adalah amikasin,

imipenem, cefoxitin, klaritromisin, siprofloksasin, doksisiklin, linezolid,

sulfamethoxazole, dan tobramycin. Antibiotik seperti linezolid, moksifloksasin,

dan tigecycline dapat dipertimbangkan, meskipun hanya sedikit pengalaman klinis

35

dengan antibiotik ini. Untuk M. marinum, tidak ada uji kepekaan antimikroba

yang dianjurkan.4,8

36

BAB III

RINGKASAN

Nontuberculous mycobacterium (NTM) merupakan istilah yang digunakan

untuk membedakan mycobacterium lingkungan dengan mycobacterium yang

menyebabkan tuberkulosis dan lepra. Manifestasi klinis pada manusia yang

disebabkan oleh infeksi NTM dapat berupa penyakit paru kronik, limfadenitis,

penyakit kulit dan penyakit diseminata. Diagnosis NTM seringkali sulit

ditegakkan karena perjalanan penyakitnya yang lambat dan gejala klinis yang

tidak spesifik.

Gejala klinis penyakit paru yang disebabkan NTM mirip dengan tuberkulosis

yang disebabkan oleh M.tuberculosis. Infeksi karena NTM harus dicurigai

khususnya dalam kasus di mana pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT) tidak

menghasilkan respon yang diinginkan. Diagnosis NTM ditegakkan berdasarkan

gejala klinis, pemeriksaan mikrobiologi, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan

histopatologi. Pemeriksaan molekuler merupakan metoda terbaru pemeriksaan

mikobakterium yang dapat memenuhi kebutuhan penegakan diagnosis sehingga

dapat mengidentifikasi spesies NTM.

37

SUMMARY

Nontuberculous mycobacterium (NTM) is a term used to distinguish the

environmental mycobacterium that causes tuberculosis and leprosy. Clinical

manifestations in humans are caused by NTM infection can be chronic pulmonary

disease, lymphadenitis, skin disease and disseminated disease. Diagnosis is often

difficult to enforce because of the indolent nature of the disease and clinical

symptoms are not specific.

Clinical symptoms of pulmonary disease caused by NTM is similar to

tuberculosis caused by M. tuberculosis. Infections due to NTM should be

suspected, especially in cases where anti-tuberculosis treatment (OAT) did not

produce the desired response. NTM diagnosis is made on clinical,

microbiological examination, radiological examination and histopathological

examination. Molecular examination of a new method of examination

mycobacteria that can meet the needs of the diagnosis so as to identify species of

NTM.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Gopinath K, Singh S. Non-tuberculous Mycobacteria in TB Endemic Countries : Are We Negleting The Danger? PLoS Negketed Tropical Disease. 2010;4(4):1-4.

2. Katoch VM. Infections due to non-tuberculous mycobacteria (NTM). Indian J Med Res. 2004 Oktober;120:290-304.

3. Koh WJ, Kwon OJ, Lee KS. Diagnosis ang Tratment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Diseasev: A Korean Perspective. J Korean Med Sci. 2005;20:913-25.

4. Jarzembowsky JA. Nontuberculous Mycobacterial Infections. Pathology and Laboratory Medicine. 2008 August;132(8):1333-41.

5. Eisenstadt J, Hall Gs, Gibson SM. Mycobacterium tuberculosis and other non tuberculous mycobacterium. Dalam: Mahon CR, Manuselis G, editor. Textbook of diagnosis microbiology. Edisi ke-2. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. h. 669-707.

6. Costa ARF, Lopez ML, Sousa MS, Suffys PN, et all. Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial Infection in the State of Para, an Endemic Region of Tuberculosis in North of Brazil Dalam: Amal A, editor. Pulmonary Infection Edisi. Croatia: InTech; 2012.

7. R Brosch SB, ST Cole Comparative genomic of the Mycobacterium tuberculosis complex: evolution insight an application. Dalam: WN Ron SG, editor. Tuberculosis. Edisi. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2004. h. 65-73.

8. Griffith DA, Brown-Elliot BA, Catanzaro A, Daley C, et all. An Official ATS/IDSA Statement : Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;175:367-416.

9. Field SK, Cowie RL. Lung Disease Due to the More Common Nontuberculous Mycobacteria. Chest Journal. 2006 June;129(6):1653-72.

10. Plorde JJ. Mycobacteria. Dalam: Kenneth J Ryan CGR, editor. Sheris Medical Microbiology : An Introduction to Infectious Disease. Edisi ke-4. New York: McGraw Hill; 2004.

39

11. Tortoli E. Clinical manifestations of nontuberculous mycobacteria infections. Clinicak Microbiology and Infection 2009 19th October;15(10).

12. Narang P. Relevance of nontuberculous mycobacterium in India. Indian Journal of Tuberculosis. 2008;55(4):175-8.

13. Bicmen C, Koskun M, Gunduz AT, Senol G, A, et all. Nontuberculous mycobacteria isolated from pulmonary specimens between 2004-2009 : causative agent or not? New Microbiologica. 2010;33:399-403.

14. Chun-Ta Huang Y-JT, Chin-Chung Shu, Yung-Chao Lei, Jann-Yuan Wang, Chong-Jen Yu. Clinical significanceof isolation of nontuberculous mycobacteria in pulmonary tuberculosis patients Respiratory Medicine. 2009;103:1484-91.

15. Dahlan Z. Diversitas mikobakterium penyebab dan kaitan patogenesis dengan variasi lesi organ pada pasien yang didiagnosis tuberkulosis. Bandung: Universitas Padjadjaran; 2003.

16. Bhamidi S, Shcerman MS, McNeil MR. Mycobacterial Cell Wall Arabinogalactan: A Detailed Perspective on Structure, Biosynthesis, Functions and Drug Targeting Dalam: Ullrich M, editor. Bacterial Polysaccharides: Current Innovations and Future Trends. Edisi. Bremen: School of Engineering and Science, Jacobs University Bremen; 2009.

17. Brooks GF BJ, Morse SA. Mycobacteria. Dalam: Jawetz M, Adelbergs, editor. Medical Microbiology. Edisi ke-21. London: Prehentice Hall International Limited; 1998. h. 279-87.

18. Soolingen DV. Molecular epidemiologi of tuberculosis and other mycobacterial infection: main methodologist and achievements. Journal of internal medicine. 2001;249:1-26.

19. AnyplexTM.. MTB/NTM Real Time Detection. Insert Kit.2009

20. Holland SM, Galling Dl. Disorder of granulocyte and monocyte. Dalam : Kasper DL, Fauci AS, longo DL, et all, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi 18. McGraw-Hill, Medical Publishing House; 2001. h.348-358

22. Sexton PA, Harrison AC. Susceptibility to nontuberculous mycobacterial lung disease. European Pespiratory Journal 2008;31:1322-33.

40

22. Grange J. Mycobacteria and human disease. Edisi ke-2. London: Arnold; 1996.

23. Hirschel B. Infections due nontuberculous mycobacteria. Dalam: Kasper DL, Fauci AS, longo DL, et all, editors. editor. Harrison's Principles of Internal Medicine. Edisi 16. McGraw-Hill, Medical Publishing House; 2001. h. 1040-4.

24. Esparcia O, Navaro F, Quer M. Limfadenopathy cause by Mycobacterium colombiense. Juornal of Clinical Microbiology. 2008; 46(5): 1885-7.

25. Aubry A, Chusidow O, Caumer E, et all. Sixtythree case of Mycobacterium marinum infection. Clinical, feature, treatment and antibiotik susceptibility test of causative isolates. Archieves of internal medicine. 2002;162(15): 1746-52.

26. Boleira M, Lupi O, Lehman L. Buruli Ulcer. An Bras Dermatol. 2010; 85(3).

27. Anonymous. Tersedia dalam http//www: uaz.edu.mx. Diunduh tanggal 5 Agustus 2012.

28. Julian E, Rolden M, Chardi AS, et all. Microscopic cords, a virulence related characteristic of Mycobacterium tuberculosis, are also present in nonpathogen mycobacteria. Juornal of Bacteriology. 2010;192(7): 1751-62.

30. Rüsch-Gerdes S, Nardi G, Gismondo M. Multicenter Evaluation of the Mycobacteria Growth Indicator Tube for Testing Susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to First-Line Drugs. J Clin Microbiology. 1999;37(1):45-8.

31. Chen ZH, Butler WR, Baumstrak BR, et all. Identification and differentiation of Mycobacterium avium and M. intracellular by PCR. J Clin Microbiology. 1996 ;34(5): 1267–1269.

32. Wu TS, Lu CC, Lai HC. Current Situation on Identification of Nontuberculous Mycobacteria. J Biomed Lab Sci. 2009;21(1):1-4.

33. Williams KJ, Ling CL, Gillespie SH, et all. A paradigm for the molecular identification of mycobacterium species in a routine diagnostic laboratory. Journal of Medical Microbiology. 2007;56:598-602.

34. Telenti A, Marchesi F, Balz M, Bally F, et all. Rapid identification of mycobacteria to the species level by polymerase chain reaction and

41

restriction enzyme analysis. Journal of Clinical Microbiology. 1993 February;31(2):175-8.