KOESIONER PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATANBerilah tanda centang (() pada kolom dibawah ini sesuai dengan pernyataan Anda yang paling benar.NoItem PertanyaanJawaban

YaTidak

1

2

3

45

6

7

8Pengkajian:

a. Apakah Data yang dikaji telah sesuai dengan pedoman pengkajian dan kondisi pasien (objektif dan subjektif)

b. Apakah data yang dikaji telah dicatat pada kolom format pengkajian yang telah disediakan

c. Apakah data yang dikaji sudah termasuk alasan masuk

d. Apakah data yang dikaji sudah termasuk factor presipitasi

e. Apakah data yang dikaji sudah termasuk factor predisposisi

f. Apakah data yang dikaji sudah termasuk hubungan social pasien

g. Apakah data yang dikaji sudah termasuk konsep diri pasien

h. Apakah data yang dikaji sudah termasuk kondisi fisik pasien

i. Apakah data yang dikaji sudah termasuk status mental pasien

j. Apakah data yang dikaji sudah termasuk mekanisme koping pasien

k. Apakah data yang dikaji sudah termasuk kebutuhan persiapan pulang pasien

l. Apakah data yang dikaji sudah termasuk pengetahuan pasien

m. Apakah data yang dikaji sudah termasuk terapi yang diberikan kepada pasien

n. Apakah pencatatan hasil pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk UGD

o. Apakah pencatatan hasil pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk UPI

p. Apakah pencatatan hasil pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk bangsal

q. Apakah pencatatan hasil pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk bangsal tenang

r. Apakah perawat mencatat kesimpulan hasil pengkajian terkait dengan masalah-masalah keperawatan yang muncul

s. Apakah perawat mencatat nama perawat pada formulir yang telah disediakan

t. Apakah perawat memberikan tanda tangan pada formulir yang telah disediakan

Diagnosa keperawatan

a. Apakah pencatatan diagnosa keperawatan telah dilakukan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

b. Apakah perawat telah mencatat diagnose keperawatan baik actual, resiko meupun potensial dengan single statement (tanpa etiologi dan symptom) dalam kolom yang telah tersedia pada formulir catatan keperawatan

c. Apakah perawat mencatat diagnose keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan

d. Apakah pencatatan diagnose keperawatan fisik dan jiwa sesuai kondisi pasien

Perencanaan

a. Apakah telah mencatat tujuan dari asuhan keperawatan yang akan dilakukan

b. Apakah tujuan yang dicatat telah sesuai dengan SMART (spesifik, measurable, achiefable, reliable, timing) dalam kolom tujuan pada formulir yang telah disediakan

c. Apakah mencatat rencana tindakan berdasarkan diagnose keperawatan yang muncul

d. Apakah mencatat rencana tindakan yang mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah secara rinci dan jelas

e. Apakah mencatat rencana tindakan yang menggambarkan keterlibatan pasien dan keluarga

f. Apakah mencatat rencana tindakan yang menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain baik dalam tindakan psikoterapi, psikofarmaka, ECT maupun manipulasi lingkungan

g. Apakah mencatat rencana tindakan dalam kolom perencanaan pada format yang telah disediakan

h. Apakah mencatat nama perawat yang menyusun rencana keperawatan

i. Apakah perawat yang menyusun rencana keperawatan memberikan tanda tangan dalam kolom paraf yang telah disediakan

Implementasi keperawatan

a. Apakah perawat mencatat jam dan tanggal dalam melakukan tindakan keperawatan

b. Apakah mencatat tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (psikoteraupetik, tindakan psikofarmaka, ECT dan tindakan manipulasi lingkungan)

c. Apakah mencatat tindakan keperawatan yang baru pertama dilakukan

d. Apakah mencatat pengulangan tindakan keperawatan yang dilakukan

e. Apakah mencatat modifikasi tindakan keperawatan yang dilakukan

f. Apakah mencatat semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dengan kalimat yang operasional dan jelas

g. Apakah pencatatan tindakan keperawatan dilakukan dalam kolom implementasi yang telah disediakan

h. Apakah mencatat nama perawat yang melakukan tindakan keperawatan

i. Apakah perawat yang melakukan tindakan keperawatan memberikan tanda tangan pada kolom yang telah disediakan

Evaluasi

a. Apakah mencatat hasil evaluasi yang meliputi data subjektif dan data objektif

b. Apakah mencatat hasil observasi terhadap respon pasien yang muncul selain dari tindakan keperawatan

c. Apakah mencatat hasil analisis masalah keperawatan berdasarkan data subjektif dan objektif yang telah ditemukan (masalah keperawatan belum teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah keperawatan tidak terjadi dan muncul masalah baru)

d. Apakah mencatat rencana tindakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya

e. Apakah mencatat rencana tindakan yang perlu dihentikan pelaksanaannya

f. Apakah mencatat rencana tindakan keperawatan yang dimodifikasi sesuai dengan perkembangan dan kondisi pasien

g. Apakah mencatat nama perawat

h. Apakah memberikan tanda tangan dalam kolom pada formulir catatan perkembangan pasien yang telah disediakan

Apakah hasil pendokumentasian asuhan keperawatan disimpan dalam status pasien bersama dengan catatan medis yang lain

Apakah setelah pasien pulang kepala ruang melakukan audit dokumentasi keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi

Apakah setelah pasien pulang kepala ruang menyerahkan berkas dokumentasi keperawatan yang telah di audit ke rekam medis untuk disimpan