tool komunitas 2010

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No.24 Telp.024-351 1351, 358 1963 Semarang, 50131

of 20

NO SET : 1/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER

INSTITUSI TANDA TANGAN

NILAI

YA TIDAKA FASE ORIENTASI ( 10 % )

1 Mengucapkan salam 2

2 Memperkenalkan diri 2

3 Kontrak waktu 2

4 Menjelaskan tujuan umum penkes 2

5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA ( 65 % )

1 Validasi pengetahuan pasien 10

2 Menjelaskan tentang tujuan khusus : diet anemi ibu hamil

a. Cara mempertahankan Hb normal 5

b. Cara mencegah perdarahan pada saat persalinan 5

3 Menjelaskan tentang materi : diet anemi ibu hamil

a. Makanan yang mengandung vitamin terutama sayuran hijau spt : 5

bayam, kangkung, daun katuk dsb

b. Rutin minum obat penambah darah (Fe) 5

4 Penguasaan materi 10

5 Kejelasan penyampaian materi 10

6 Kemampuan interaksi 10

7 Menjaga kenyamanan pasien 5

C FASE TERMINASI ( 20 % )

1 Melakukan evaluasi ( menanyakan min 50 % dari materi yang disampaikan)13

2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5

3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

1 Ketenangan 3

2 Menjaga keamanan (pasien/perawat) 2

TOTAL 100

Ket : Penilaian :

Nilai 1 : bila dilakukan benar/sempurna (beri tanda v)

Nilai 0 : bila dilakukan tidak benar /tidak dilakukan (beri tanda -)

PENKES : DIET ANEMI IBU HAMIL

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT


of 20

NO INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER

SET 1/K2/KOM TANDA TANGAN


YA TIDAK

A FASE ORIENTASI ( 10 % )



3 Menjelaskan tujuan 2

4 Menjelaskan prosedur 2



1 Mencuci tangan sebelum tindakan 5

2 Memberikan kenyamanan pasien 5

3 Mengatur posisi pasien 5

4 Mengukur tekanan darah pasien 10

5 Hasil jumlah sistole dan diastole dibagi dua 10

6 Pompa lagi sesuai hasil no. 5 10

7 Selang diklem sesuai hasil point no. 5 5

8 Menyimpulkan hasil pemeriksaan: Jika petekhie > 10 = positip dan negatip bila < 10

15

9 Mencuci tangan setelah tindakan 5


1 Melakukan evaluasi 4


3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

1 Ketenangan 2

2 Melakukan komunikasi terapeutik 3

3 Menjaga keamanan pasien 3

4 Menjaga keamanan perawat 2

TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : RUMPLE LEED TEST (RL)

NILAI


of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK










3 Mengatur posisi pasien, sesuai tempat penyuntikan 5

4 Memasang perlak dan alasnya 5

5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 5

6 Memakai sarung tangan 5

7 Membersihkan kulit tempat suntikan dengan kapas alkohol

(melingkar dalam-keluar)

5

8 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit 5

9 Menusukkan spuit dg kemiringan 15-20º, jarum masuk kurang

lebih 0,5 cm

5

10 Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan ada

penonjolan

5

11 Mencabut jarum dari tempat tusukan 5

12 Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan 5

13 Membuang spuit ke dalam bengkok 5

14 Membuka sarung tangan & mencuci tangan setelah tindakan 5




3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 2




TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : MELAKUKAN MANTOUX TEST

NILAI


of 20

NO SET 2/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER


NILAI

YA TIDAK




3 Kontrak waktu 2





2 Menjelaskan tentang tujuan khusus : Penyakit Flu Unggas 10

a. Mengenal penyakit dan penularannya

b. Melakukan pencegahan penyakit dan penanganannya

3 Menjelaskan tentang materi : Penyakit Flu Unggas

a. Pengertian 2

b. tanda dan gejala 2

c. Penyebab 2

d. Cara penularan 2

e. Cara pencegahan 2

f. Cara Penanganan 2


5 Penjelasan penyampaian materi 10






3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100

Ket : Penilaian :


PENKES : PENYAKIT FLU UNGGAS/BURUNG



of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK









2 Menyiapkan bahan: bawang merah & jahe (dlm bentuk halus),

tepung terigu

5

3 Bawang merah dan jahe dicampurkan 10

4 Tambahkan tepung terigu dan air masak secukupnya 10

5 Mencampurkan/mengaduk bahan ramuan dalam kom 10

6 Menempelkan ramuan pada area yang sakit 10

7 Membalut area yang sakit dengan kassa pembalut 15





3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 2




TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : MEMBUAT OBAT TRADISIONAL UNTUK NYERI SENDI

NILAI


of 20

NO SET 3/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER


NILAI




3 Kontrak waktu 2





2 Menjelaskan tentang tujuan khusus : Diet Hipertensi sesuai hasil

a. Pengendalian tekanan darah 5

b. Mencegah komplikasi 5

3 Menjelaskan tentang materi : Diet Hipertensi sesuai hasil

a. Jenis : rendah garam 3

b. Konsumsi garam berdasarkan tekanan darah 4

c. Makanan yang tidak boleh dimakan 4








3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100

Ket : Penilaian :



PENKES : DIET PADA HIPERTENSI SESUAI DENGAN HASIL PENGUKURAN



of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK










3 Memilih bidai yang sesuai 5

4 Memasang bidai

a. ketepatan memilih bidai 5

b. ketepatan pemasangan diantara 2 sendi 10

5 Menutup bidai dengan balutan kassa 10

6 Menjaga balutan tidak terlalu kencang 10

7 Memasang plester/pengait 10

8 Menganjurkan pasien membatasi gerakan 10

bagian yang patah





3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 2




TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : PEMBIDAIAN (KASUS PATAH TULANG) PADA KELUARGA

NILAI


of 20

NO SET 4/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER


NILAI

YA TIDAK




3 Kontrak waktu 2

4 Menjelaskan tujuan umum 2




2 Menanyakan tentang pemenuhan kebutuhan anggota keluarga

seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman. 5

3 Menanyakan tentang dukungan keluarga dalam membantu anak

untuk bersosialisasi 5

4 Menanyakan tentang adaptasi keluarga terhadap anak yang baru

lahir, sementara kebutuhan anak yang lain juga harus terpenuhi. 5

5 Menanyakan langkah keluarga dalam mempertahankan hubungan

yang sehat baik di dalam maupun di luar keluarga. 5

6 Menanyakan pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak. 5

7 Menanyakan tentang pembagian tanggungjawab anggota keluarga5

8 Menanyakan tentang kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh

dan kembang anak. 5






3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100

Ket : Penilaian :



ANAMNESA TUM-BANG KELUARGA



of 20

NO SET 5/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER


NILAI

YA TIDAK




3 Kontrak waktu 2




1 Menanyakan apakah sudah tahu tentang AIDS 5

2 Menanyakan pengertian AIDS 10

3 Menanyakan penyebab AIDS 10

5 Menanyakan tanda AIDS 5

6 Menanyakan gejala AIDS 5

7 Menanyakan cara penularan AIDS 10

8 Menanyakan cara pencegahan penyakit AIDS 10

9 Menanyakan persepsi keluarga mengenai penyakit yang

diderita klien 10




3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100


ANAMNESA KELUARGA DENGAN ANGGOTA KELUARGA DIDUGA MENDERITA AIDS


of 20

No : INSTITUSINAMA TANGGALSTASE OBSERVERSET 5/K2/KOM TANDA TANGAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOTYA TIDAK










3 Mengatur posisi (fowler/duduk) 104 Meletakkan handuk/pengalas didaerah dada 55 Meletakkan baskom berisi air beruap didepan pasien 107 Mengolesi vaselin disekitar mulut dan hidung dengan tissue 58 Memasang inhaler sederhana di depan hidung pasien 59 Meminta klien untuk menghisap uap melalui hidung dan melepaskan nafas 15

melalui mulut (selama 10-15 menit)

10 Membersihkan hidung & mulut dengan tissue 511 Mencuci tangan setelah tindakan 5




3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )1 Ketenangan 2




TOTAL 100

PROSEDUR :MEMBERIKAN INHALASI SEDERHANA UNTUK MENGURANGI SESAK NAFAS

NILAI


of 20

NO SET 6/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER


NILAI

YA TIDAK




3 Kontrak waktu 2




1 Menuliskan pokok bahasan / topik : Tanda dan gejala serangan

ulang stroke dan pencegahannya

6

2 Menuliskan hari / tanggal penyuluhan (menyesuaikan waktu ujian ) 3

3 Menuliskan tempat penyuluhan : sesuai soal 3

4 Menuliskan sasaran penyuluhan : sesuai soal 3

5 Menuliskan lama waktu penyuluhan 3

6 Menuliskan petugas penyuluh 3

7 Menuliskan TIU : mampu memahami tanda dan gejala serangan

ulang stroke dan pencegahannya

6

8 Menuliskan TIK : Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan,

keluarga Tn.X mampu :a. Menjelaskan / menyebutkan tanda serangan ulang pasca stroke 6

b. Menjelaskan / menyebutkan gejala serangan ulang stroke 6

c. Menjelaskan / menyebutkan cara pencegahan stroke berulang 6

9 Menuliskan materi / sub pokok bahasan sesuai TIK 4

10 Menuliskan media dan alat 3

11 Menuliskan metode 3

12 Menuliskan strategi kegiatan belajar mengajar 4

13 Menuliskan cara evaluasi 3

14 Menuliskan daftar pustaka (nama,th,judul,kota,penerbit) 3



2 Berpamitan 5


1 Ketenangan 3

2 Menjaga kenyamanan (pasien/perawat) 2

TOTAL 100

MENYUSUN SATPEL PENKES PADA KASUS PASCA STROKE



of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK










3 Memasang sarung tangan 54 Mengatur duduk klien di kursi dengan nyaman 55 Memasang perlak pengalas di bawah baskom berisi larutan 56 Memasukkan tangan yang sakit hingga pergelangan tangan 107 Menggosok area luka dengan kassa sampai bersih 108 Memindahkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong 59 Membilas tangan klien dengan air bersih secukupnya 510 Mengeringkan tangan dengan handuk kering 511 Membereskan peralatan yang sudah digunakan 512 Mencuci tangan setelah tindakan 5C FASE TERMINASI ( 10 % )

1 Melakukan evaluasi tindakan 4


3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 2




PROSEDUR : MELAKUKAN RENDAM PK DI TANGAN DENGAN PENYAKIT KULIT

NILAI


of 20


NILAI




3 Kontrak waktu 2




1 Menanyakan klien apakah sudah tahu tentang kontrasepsi MOW 5

2 Menjelaskan klien tentang pengertian kontrasepsi MOW 10

3 Menjelaskan klien tentang manfaat kontrasepsi MOW 10

4 Menjelaskan klien tentang efek samping kontrasepsi MOW 10



7 menjaga kenyamanan 5

8 Kejelasan materi 10




3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100

Ket : Penilaian :



PENKES : KONTRASEPSI MEDIS OPERATIF WANITA



of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK










3 Mengatur posisi klien dengan hiperekstensi leher 5


5 Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak mata 10

dari dalam ke luar

6 Meminta klien untuk melihat ke atas 5

7 Masukan salep mata:

a. Pegang aplikator salep diatas pinggir kelopak mata 10

pencet tube shg memberikan aliran tipis sepanjang

tepi dalam kelopak mata bawah pd konjungtiva

b. Biarkan klien memejamkan mata dan perawat 5

kelopak mata secara perlahan

c. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dgn

perlahan usap dari bagian dalam ke luar dengan kapas

10

8 Lepas sarung tangan dan letakkan di bengkok 5





3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 2




TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : MEMBERIKAN SALEP MATA

NILAI


of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK








1 Menanyakan kemampuan klien untuk menggunakan kruk 10

2 Meminta klien mencoba kruk untuk kesesuaian ukuran kruk 15

3 Melatih klien untuk berjalan dengan menggunakan kruk

a. Dari duduk ke posisi berdiri 10

b. Berjalan menggunakan kruk 15

c. Dari berdiri ke posisi duduk 10

4 Menanyakan kondisi klien saat melakukan latihan berjalan 10




3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 2




TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : MENGGUNAKAN KRUK (PENYANGGA) SATU KAKI

NILAI


of 20

NO SET 8/K1/KOMNAMA TANGGAL STASE OBSERVER INSTITUSI TANDA TANGAN

NILAI

YA TIDAK




3 Kontrak waktu 2




1 Memilih paket obat obat yang tepat sesuai kasus 20

2

Menginformasikan kepada klien tentang paket obat yang

harus diminum 15

3 Menyusun jadual minum obat 15

4

Menyarankan pada klien untuk menetapkan pengawas minum

obat 15




3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100

Ket : Penilaian :



MENYIAPKAN PAKET OBAT TBC SESUAI FASE TBC



of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER



YA TIDAK








1 Mencuci tangan 5


3 Memasang selimut mandi 6

4 Mengatur posisi miring ke salah satu sisi (posisis sim) 6

5 Memasang perlak di bawah bokong 6


7 Membuka bungkus kemasan dengan menggunakan gunting 6

8 Meregangkan bokong hingga anus terlihat (menggunakan tissue) 6

9 Meminta klien untuk menarik napas dan tidak mengejan (rileks) 6

10 Memasukan obat perlahan-lahan, dorong hingga masuk 6

11 Menganjurkan untuk tetap berbaring dan membersihkan area anus 6

12 Mencuci tangan 5




3 Berpamitan 2





TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIA

NILAI


of 20

NO SET 9/K1/KOM

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER


NILAI




3 Kontrak waktu 2




1 Validasi pengetahuan 4

2 Menanyakan apakah sukar tidur 5

3 Menanyakanapakah ada perasaan gelisah 5

4 Menanyakan apakah suka menangis/ merenung 5

5 Menanyakan apakan merasa was-was/khawatir 5

6 Menanyakan lama keluhan 5

7 Menanyakan apakah punya masalah/ banyak pikiran 5

8 Menanyakan apakah ada masalah dengan orang lain 5

9 Menanyakan apakah menggunakan obat tidur 5

10 Menanyakan apakah cenderung mengurung diri dalam kamar 5








3 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100

Ket : Penilaian :



PENKES : MENGKAJI KEBUTUHAN PSIKOLOGI LANSIA SESUAI KMS


of 20

NO SET 10/K1/KOMNAMA TANGGAL STASE OBSERVER INSTITUSI TANDA TANGAN

NILAI

YA TIDAKA FASE ORIENTASI ( 10 % )1 Mengucapkan salam 2


3 Kontrak waktu 2



B FASE KERJA ( 65 % )1 Menggali pengetahuan keluarga tentang ketergantungan Obat (Narkoba) 7

2 Menjelaskan tujuan :tentang cara perawatan ketergantungan Obat 7

3 Menjelaskan definisi ketergantungan Obat 7

4 Menjelaskan tanda dan gejala ketergantungan Obat 7

5 Menjelaskan akibat ketergantungan Obat bila tidak ditangani 7

6 Menjelaskan cara perawatan ketergantungan Obat di keluarga. 7

7 Menjelaskan fasilitas kesehatan yang bisa digunakan untuk penanganan 7





C FASE TERMINASI ( 20 % )1 Melakukan evaluasi 13


3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )1 Ketenangan 3


TOTAL 100

PENKES : KETERGANTUNGAN OBAT



of 20

No : INSTITUSI

NAMA TANGGAL

STASE OBSERVER

SET10/K2/KOM TANDA TANGAN


YA TIDAK








1 Mengatur posisi klien 10

2 Latih pergelangan leher 10

3 Peregangan bahu dan lengan atas 10

4 Pemanasan sakelar otak 10

5 Latihan inti

a. Membentuk "angka delapan tidur" dengan salah satu tangan 15

b. Menggerakkan mata dengan mengikuti gerakan "angka delapan 15




3 Berpamitan 2





TOTAL 100

PROSEDUR TINDAKAN : SENAM OTAK MENCEGAH DIMENSIA PADA LANSIA

NILAI

tool komunitas 2010

Documents