PROSES MENELAN

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan setiap organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam proses menelan ini diperlukan kerjasama yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih dari 30 pasang otot menelan.

Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu terjadi kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung.

NEUROFISIOLOGI MENELAN

Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase esophageal.

FASE ORAL

Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara di sadari.

Peranan saraf kranial pada pembentukan bolus fase oral.

ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)

Mandibula

Bibir

Mulut & pipi

n. V.2 (maksilaris)

n. V.2 (maksilaris)

n.V.2 (maksilaris)

N.V : m. Temporalis, m. maseter, m. pterigoid

n. VII : m.orbikularis oris, m. zigomatikum, m.levator labius oris, m.depresor labius oris, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris

n.VII: m. mentalis, m. risorius, m.businator

n.XII : m. hioglosus, m. mioglosus

Lidah n.V.3 (lingualis)

Pada fase oral ini perpindahan bolus dari ronggal mulut ke faring segera terjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diatas lidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring.

Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding posterior faring sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat ke atas akibat kontraksi m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII)

Peranan saraf kranial fase oral

ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)

Bibir

Mulut & pipi

Lidah

Uvula

n. V.2 (mandibularis), n.V.3 (lingualis)

n. V.2 (mandibularis)

n.V.3 (lingualis)

n.V.2 (mandibularis)

n. VII : m.orbikularis oris, m.levator labius oris, m. depressor labius, m.mentalis

n.VII: m.zigomatikus,levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.risorius. m.businator

n.IX,X,XI : m.palatoglosus

n.IX,X,XI : m.uvulae,m.palatofaring

Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3 sebagai serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai serabut efferen (motorik).

FASE FARINGEAL

Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi :

m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan n.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudianuvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring.

m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX) m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita suara sehingga laring tertutup.

Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan n.servikal I).

Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m. Konstriktor faring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring inferior (n.X, n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah yang diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring (n.X)

Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah dan masuk ke dalam servikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.

Peranan saraf kranial pada fase faringeal

Organ Afferen Efferen

Lidah

Palatum

Hyoid

Nasofaring

Faring

n.V.3

n.V.2, n.V.3

n.Laringeus superior cab internus (n.X)

n.X

n.X

n.V :m.milohyoid, m.digastrikus

n.VII : m.stilohyoid

n.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoid

n.XII :m.stiloglosus

n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatini

n.V :m.tensor veli palatini

n.V  : m.milohyoid, m. Digastrikus

n.VII : m. Stilohioid

n.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid

n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus

n.IX, n.X, n.XI : m. Palatofaring, m.konstriktor faring sup, m.konstriktor ffaring med.

n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.

Laring

Esofagus

n.rekuren (n.X)

n.X

n.IX :m.stilofaring

n.X  : m.krikofaring

Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen.

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal, meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.

Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Connel dalam penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu :

Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang ditimbulkan tenaga lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke orofaring yang disertai tenaga kontraksi dari m.konstriktor faring. 

Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan negatif akibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior faring, sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas. Sfingter esofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian superior.

FASE ESOFAGEAL

Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :

1.  dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.

2.  Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus. 

Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.

PERANAN SISTEM SARAF DALAM PROSES MENELAN

Proses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap :

Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke dalam orofaring langsung akan berespons dan menyampaikan perintah.

Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang otak (kedua sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utuk mengatur fungsi motorik proses menelan) dan nukleus ambigius yg berfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot yg berhubungan dgn proses menelan.

Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah  

DAFTAR PUSTAKA

Liebgott, Bernard, D.D.S,M.Sc. D, Ph. D. 1994. Dasar-Dasar Anatomi Kedokteran Gigi. Jakarta: EGC

McDevitt, W. E. 2001. Anatomi Fungsional Dari Sistem Pengunyahan. Jakarta: EGC

.................................................................................................................................................................

Mastikasi adalah pergerakan terkontrol dari mandibula (menggigit, mengunyah, menelan, berbicara).

Pusat yang mengontrol gerak mastikasi adalah batang otak. Bagian-bagian batang otak antara lain :

a. Nukleus trigeminal sensorik (N.Trigeminus)b. Nukleus trigeminal mesenfalicc. Nukleus trigeminal motorikd. Nukleus hipoglossal motorike. Nukleus facial motorik

Komponen – komponen pendukung mastikasi :

1. Otot pengunyahan2. Peredaran darah3. Saraf4. Tulang rahang5. Sendi (Temporo Mandibular Joint)6. Jaringa lunak rongga mulut

7. Gigi-gigi geligi

Komponen :

1. Otot pengunyahan

Ada empat otot pengunyaha yang utama dalam mendukung gerak mastikasi. Jalannya musculus masseter dari angulus mandibula sampai ke arcus zygomaticus dapat dirasakan denga mudah melalui kulit. Pada saat gigi bawah dan atas mengunci juga dapat dirasakan perut muscuus temporalis pada lubang pelipis. Cabang raang terletak di dalam musculus pterygoideus lateralis keluar dari sendi rahang ke depan.

1) Muskulus Temporalis

Musculus temporalis merupakan otot berempal dua dengan origo berbentuk kipas dan tendon yang sangat besar, kuat. Serta berinsersio ke dalam prosesus koronoideus, Krista temporalis profunda dan batas anterior ramus mandibula. Besar dan panjang serabut lebih kecil daripada yang telah diuraikan secara klasik, tetapi lebih panjang daripada serabut-serabut pterygoideus dan masseter. Meskipun itu adalah otot mandibula yang paling besar namun biasanya tidak sebagai salah satu otot kuat yang melekat pada mandibula.

         Origo :

Os. Temporale di bawah linea temporalis inferior, lapisan dalam fascia temporalis.

         Insersio :

Apex dan permukaan medial proc. Coronoideus mandibulae.

2.    Muskulus Masseter

Musculus masseter adalah suatu massa otot yang tebal, berbentuk empat persegi panjang di sebelah pinggir wajah. Melekat di antara permukaan lateral dari ramus mandibula dan arcus zygomaticus, persis di bawah kulit. Empat persegi panjang itu letaknya diagonal dengan satu sudut yang sangat membulat untuk menyesuaikan dengan garis bentuk yang membulat dari sudut mandibula.

         Origo :

Pars superficialis pada dua pertiga anterior margo inferior arcus zygomaticus (tendo), sedangkan Pars profunda pada sepertiga posterior permukaan dalam arcus zygomaticus.

         Insersio :

Pars superficialis pada angulus mandibulae (tuberositas masseterica), sedangkan Pars profunda pada margo inferior mandibulae.

3.    Muskulus Pterygoideus Medialis

Pterygoideus medialis adalah suatu massa jaringan otot yang kuat, tebal, empat persegi panjang, terletak pada sisi medial dari ramus mandibula. Otot ini tidak selebar dan setebal masseter. Batas posteriornya tersusun serupa dengan batas posterior dari masseter pada proyeksi lateral, tetapi batas anteriornya terletak lebih kearah dorsal. Pada potongan horizontal, separuh atas dari pterygoideus medialis berbentuk baji dengan pinggir yang tipis manghadap kea rah belakang, setengah bawahnya berbentuk oval.

         Origo :

Fossa pterygoidea, permukaan medial lamina lateralis proc. Pterygoidei, proc. Pyramidalis ossi palatine.

         Insersio :

Margo  inferior mandibulae, tuberositas pterygoidea.

4) Muskulus Pterygoideus Lateralis

Otot pterygoideus lateralis menempati suatu posisi yang dalam dan tersembunyi, yaitu terletak dalam pada ramus mandibula dan otot temporalispada dinding samping nasofaring. Otot ini terletak persis di bawah dasar tengkorak , posterior terhadap maksila dan anterior  terhadap batas posterior dari ramus mandibula.

         Origo :

Caput superius pada permukaan luar lamina lateralis proc. Pterygoidei (tuber maxillae), sedangkan caput inferius pada facies temporalis alae majoris ossis sphenoidalis.

         Insersio :

Caput superius pada discus et capsula articulationis temporomandibularis, sedangkan Caput inferius pada fovea pterygoidea proc. Condylaris mandibulae.

2. Peredaran darah Otot masticatorii

Vaskularisasi

      Arteri utama: arteri temporalis superfisialis dan arteri maksilaris

 Arteri maksilaris

Arteri ini mempunyai distribusi yang luas pada region wajah dan keluar sebagai salah sebuah cabang terminal a.carotis externa dalam substansi glandula parotydea. Dari origo ini, arteri menembus selubung fascia dari kompartemen parotidea,berjalan ke depan jauh ke dalam collum mandibulae danberhubungan dengan tepi bawah m.pterygoideus lateralis. Arteri kemudian berjalan balik ke dalam maupun ke permukaan supericialis caput inferior m. pterygoideus lateralis. Bila arteri masuk jauh ke dalam otot, arteri akan muncul kembali di antara kedua caput di dekat daerah origonya. Arteri berlanjut pada permukaan lateral (luar) lamina lateralis proc.pterygoidei,masuk ke fossa pterygopalatina dan mengeluarkan cabang terminalnya.

      Arteri alveolaris inferior

      Vena temporalis superfisialis

      Plexus maxillary

      Plexus pterygoideus

1.2  Inervasi

      Nervus auriculotemporalis

Saraf ini mengeluarkan cabang:

a.    Nn. Auriculares merupakan nervus sensorius pada meatus acusticus externus dan permukaan lateral membrane tympani

b.    Cabang articularis mensuplai bagian belakang articulatio temporomandibularis

c.    Serabut secretory dari ganglion oticum berjalan ke nervus facialis yang menyebarkan serabut sensorius ke glandula parotidea

d.   Rami temporales terus berjalan ke superior dahi untuk mensuplai kulit dan permukaan lateral kulit kepala

e.    Ganglion oticum adalah darah tonjolan kecil berdiameter 3mm. melekat pada permukaan medial corpus n. mandibularis ketika berjalan melalui foramen ovale

      Nervus masseter

Saraf ini umumnya merupakan saraf pertama yang keluar dari bagain anterior, dan berjalan antara atap dan caput superior m. pterygoideus lateralis. Kemudian berjalan melalui incisura mandibulae, masuk ke caput profundus m. masseter.

      Nervus temporalis

Dua atau tiga cabang anterior, medial dan posterior berjalan antara caput superior m. pterygoideus lateralis dan atap fossa infratemporalis. Cabang berjalan ke atas di bawah m.temporalis, memasukinya dan mensuplainya.

 M. Masseter

Cabang M.masseter dari saraf kranialis kelima (N.mandibularis) memasok persarafan. Pasokan arteri berasal dari cabang-cabang arteri masseterika.

 M. Pterygoideus Medialis

M. pterigoideus medialis dipersarafi oleh cabang pterigoideus medialis divisi mandibularis dari saraf kranialis kelima. Pasokan darahnya berasal dari cabang-cabang m.pterigoidea medialis dari arteri maksillaris.

 M. Temporalis

Cabang M. temporalis dari divisi mandibularis saraf kranialis kelima memberikan persarafan pada otot temporalis. Pasokan darahnya berasal dari cabang-cabang temporalis arteri aurikulo-temporalis.

 M. Pterigoideus Lateralis

Pasokan darah untuk m.pterigoideus lateralis berasal dari arteri maksilaris yang berhubungan erat dan pleksus venosus yang ada hubungan dengannya. Otot ini dipersarafi oleh cabang-cabang m. pterigoideus lateralis dari divisi mandibularis saraf kranialis kelima.

2.    Gigi-geligi

Suplai arterial tulang rahang dan gigi datang dari maxillary arteri internal, yang merupakan sebuah cabang dari arteri carotid eksternal. Cabang-cabang dari maxillary arteri internal yang memberikan makan pada gigi secara langsung adalah :

1)   Inferior alveolar artery

Inferior alveolar arteri bercabang dari maxillary arteri internal medial menuju ramus dari mandibula. Inverior alveolar arteri tersebut memberi cabang mylohyoid. Setelah pemberian cabang mylohyoid, kemudian masuk menuju foramen mandibular dan terus menurun dan berlanjut melalui mandibular canal, memberikan cabang pada gigi premolar dan molar. Di daerah sekitar foramen mentale kemudian terbagi dalam sebuah cabang mental dan cabang incisive. Cabang mental bersambung pada mental foramen untuk mensuplai jaringan dagu, Cabang incisive berlanjut menuju bagian tulang untuk mensuplai gigi anterior dan tulang. Cabang lain memasuki interdental septa yang mensuplai tulang dan membrane periodontal yang bersebelahan serta berakhir dalam gingivae.

2)   Superior alveolar arteri.

Cabang posterior superior alveolar artery dari internal maxillary pada posterior maxillary tuberosity seiring dengan alveolar nerves dan mensuplai gigi maxillary, tulang alveolar dan membrane sinus. Cabang dari ukuran yang berubah-ubah akan berjalan menuru periosteum pada sendi alveolar process dan badan maxillary mensuplai gingival, alveolar mucosa dan pipi. Manakala cabang tersebut besar maka mungkin menggantikan bagian buccal arteri.

3. Saraf

Sensor syaraf memberikan suplai pada rahang dan gigi yang diturunkan dari cabang mandibular dan maxillary dari cranial kelima, atau trigeminal,syaraf.

a)    Syaraf maxillary, melintas menuju dinding cavernous sinus dan meninggalkan tengkorak melalui foramen rotundum. Syaraf maxillary juga memiliki sebuah cabang posterior superior alveolar dari porsi pterygopalatinenya. Syaraf ini terbagi, memasuki foramina pada permukaan posterior dari maxilla dan membentuk sebuah plexus, terdistribusi menuju gigi molar dan jaringan penyangga.

b)    Syaraf mandibular meninggalkan tengkorak melalui foramen ovale dan memecahkan beberapa cabang-cabangnya. Cabang-cabang pendek paling bawah adalah syaraf inferior alveolar, yang pertama kali bergerak secara langsung turun melintasi permukaan medial dari pterygoid external. Syaraf inferior alveolar berlanjut menuju mandibular canal di bawah akar gigi molar dan menuju tingkat foramen mental. Selama bagian ini berada pada lintasannya, meninggalkan cabang-cabang menuju gigi molar dan premolar dan tulang penyangganya serta pembuluh halus. Syaraf menuju gigi tidak muncul sebagai cabang-cabang tunggal namun sebagai dua atau tiga cabang lebih besar yang membentuk sebuah plexus dari cabang inferior dentalmemasuki akar gigi tunggal dan cabang-cabang interdental  mensuplai tulang alveolar, membrane periodontal dan gingivae. Pada foramen mental, syaraf akan terbagi, dan sejumlah kecil cabang incisive berlanjut guna mensuplai gigi anterior dan tulang serta cabang mental yang lebih besar yang muncul melalui foramen guna mensuplai kulit pada bagian bawah bibir dan dagu.

4. Tulang rahang

Tulang rahang terdiri dari tulang rahang atas (ossis maxillari ) dan tulang rahang bawah (ossis mandibularis)

5. Sendi (TMJ)Merupakan gabungan gabungan arthroidal joint (synovial) dan gynglimus (engsel), yang terdiri dari :a. Komponen aktif

Musculus masseter, musculus pterygoideus medialis, musculus pterygoideus lateralis, musculus temporalis dan otot-otot pembantu (musculus digastricus venter anterior, musculus mylohioid, muscuus geniohyoid dan musculus buccinator)

b. Komponen pasifFossa mandibularis, capitulum mandibulae, capula artikularis, ligamentum.

Persarafan sensorik pada sendi temporomandibula yang terpenting dilakukan oleh nervus aurikulotemporal yang merupakan cabang pertama posterior dari nervus mandibularis. Saraf lain yang berperan adalah nervus maseterikus dan nervus temporal. Nervus maseterikus bercabang lagi di depan kapsul dan meniskus. Nervus aurikulotemporal dan nervus maseterikus merupakan serabut-serabut proprioseptif dari impuls sakit nervus temporal anterior dan posterior melewati bagian lateral muskulus pterigoideus, yang selanjutnya masuk ke permukaan dari muskulus temporalis, saluran spinal dari nervus trigeminus. Permukaan fibrous artikular, fibrokartilago, daerah sentral meniskus dan membran sinovial tidak ada persarafannya.

Nutrisi : Suplai darah dari arteri maksila internal melalui cabang aurikulair. Difusi dari tulangyang terletak dalam cairan sinovial

6. Jaringan lunak rongga mulutJaringan lunak di rongga mulut ini berfungsi sebagai penyokong gigi-gigi geligi dalm melakukan fungsinya pada gerak mastikasi.

7. Gigi-gigi geligiGigi-gigi geligi berperan dalam proses pengunyaha secara mekanik yang bertujuan memecah makanan menjadi molekul yang lebih kecil lagi di dalam rongga mulut. Proses pencernaan secara mekanik ini dibantu juga oleh glandula saliva, yaitu glandula submandibularis dan glandula lingualis.

Sumber :

Liebgott, Bernard, D.D.S,M.Sc. D, Ph. D. 1994. Dasar-Dasar Anatomi Kedokteran Gigi. Jakarta: EGC

McDevitt, W. E. 2001. Anatomi Fungsional Dari Sistem Pengunyahan. Jakarta: EGC

Atlas anatomi sobotta edisi 22