teknik radiografi tmj

Teknik Radiografi TMJ

Temporomandibular Joint (TMJ) merupakan salah satu area tersulit untuk

diidentifikasi secara radiografis. Terdapat beberapa proyeksi radiografis konvensional

maupun modern yang digunakan untuk memperlihatkan bagian-bagian kompleks dari TMJ.

Proyeksi TMJ dapat diperlukan untuk menambah informasi dari pemeriksaan klinis, terutama

jika terdapat abnormalitas tulang atau infeksi, kegagalan preawatan konservatif, ataupun

terdapat tanda-tanda yang lebih membahayakan. Tujuan dilakukannya proyeksi TMJ yaitu:

1. Mengevaluasi hubungan antara jaringan lunak dan keras

2. Memastikan tingkat atau tahap perkembangan penyakit tertentu

3. Mengevaluasi efek-efek yang dihasilkan dari perawatan tertentu

Seorang operator yang akan melakukan proyeksi TMJ harus memperhatikan hal-hal

berikut, yaitu:

1. Anatomi normal TMJ

2. Pemeriksaan apa yang tersedia, khususnya:

Indikasi klinis dari setiap pemeriksaan

Bagaimana setiap pemeriksaan dilakukan, contoh: bagaimana pasien

diposisikan terhadap film dan kepala tabung x-ray, apakah mulut pasien

harus dalam keadaan terbuka atau tertutup

Informasi apa saja yang didapat dari pemeriksaan yang dilakukan dan

anatomi normalnya

Keterbatasan dan kekurangan masing-masing pemeriksaan yang

dilakukamn, sehingga dapat ditentukan jenis yang paling tepat

Ciri radiografis dari kondisi patologis tertentu yang dapat mempengaruhi

TMJ

A. Anatomi Normal TMJ

Anatomi normal TMJ ter diri dari:

1. Mandibular component, yaitu condylus mandibula.

Condyle merupakan struktur tulang berbentuk ellips yang terhubung

dengan ramus mandibula melalui leher yang sempit. Panjang condylus

mandibula sekitar 20 mm secara mediolateral dan tebalnya sekitar 8 – 10 mm.

2. Diskus interartikularis (meniskus)

Tersusun atas jaringan ikat fibrosa dan terletak antara condylus head

serta fossa mandibula. Diskus interartikularis membagi TMJ menjadi dua

kompartemen yaitu superior (upper) space dan inferior (lower) space serta

terletak di bawah dan di atas diskus. Diskus yang normal berbentuk bikonkaf

dengan ikatan tebal pada bagian posterior dan tipis pada bagian tengah. Diskus

ini juga lebih tebal pada bagian medial daripada lateral.

3. Temporal component, yaitu fossa mandibula (glenoid) dan articular eminence

Fossa mandibula terletak di aspek inferior dari bagian skuamosa tulang

temporal. Fossa mandibula tersusun atas fossa glenoid dan articular eminence

dari tulang temporal. Fossa mandibula disebut juga sebagai komponen

temporal TMJ. Articular eminence membentuk batas anterior fossa glenoid

dan berbentuk konveks. Pada TMJ normal, bagian dasar fossa, slope posterior

articular eminence, dan emincence tersebut membentuk huruf S jika dilihat

dari potongan sagital.

4. Kapsul yang mengelilingi sendi

Kapsul bagian posterior terdiri dari zona bilaminar jaringan ikat fibrosa

yang memiliki pembuluh darah namun tidak berinervasi. Superior lamina

mengandung banyak serat elastin dan menghubungkan TMJ dengan fossa

mandibula serta memberikan pergerakan condylar translation pada diskus.

Kapsul bagian posterior dilapisi oleh membran sinovial yang akan

mengsekresikan carian sinovial. Cairan sinovial berfungsi untuk lubrikasi

sendi.

B. Teknik Radiografi TMJ

Teknik radiografi yang digunakan pada proyeksi TMJ terbagi menjadi 2 yaitu

teknik proyeksi konvensional dan teknik lainnya. Jenis teknik proyeksi konvensional

yang biasa digunakan pada TMJ yaitu:

1. Transcranial

2. Transpharyngeal

3. Dental panoramic tomograph (termasuk juga specific TMJ field

limitation techniques)

4. Reverse Towne's

5. Tomography, baik linear maupun spiral.

1. Transcranial

a. Indikasi umum:

Sindrom disfungsi nyeri TMJ (TMJ pain dysfunction syndrome)

ketidakseimbangan sendi yang menghasilkan rasa sakit pada saat membuka

mulut

Untuk memeriksa ukuran dan posisi diskus – namun ini hanya dapat

disimpulkan secara tidak langsung dari posisi tulang pada sendi

Untuk memeriksa pergerakan pada sendi

b. Teknik dan posisi:

Pasien ditempatkan di craniotome dengan kepala diputar 90° sehingga TMJ

yang akan diperiksa dapat menyentuh film dan posisi sagital kepala berada

secara paralel dari film. Mulut pasien tertutup.

Kepala tabung x-ray diposisikan 25° secara horizontal melalui tulang

tengkorak ke arah TMJ yang akan diperiksa

Prosedur diulangi dengan pasien dan kepala tabung pada posisi yang sama,

namun dengan mulut pasien yang terbuka selama pasien masih merasa

nyaman. Dapat digunakan juga sebuah bite-block agar stabilitas tetap terjaga.

Prosedur diulangi untuk TMJ sebelahnya dengan mulut tertutup dan terbuka,

dan tetap menggunakan bite-block.

c. Informasi Diagnostik

Pada pemeriksaan mulut tertutup informasi diagnostik yang didapat yaitu:

Ukuran ruang sendi – memberikan informasi tidak langsung mengenai

posisi dan ukuran diskus artikularis. Pada gambaran radiografis terlihat

zona radiolusen antara condylar head dan fossa mandibularis, termasuk

juga diskus artikularis dan ruang sendi bagian bawah atau atas.

Posisi condylar head di dalam fossa mandibularis

Bentuk dan kondisi fossa mandibularis dan articular eminence (pada aspek

lateral saja)

Perbandingan dari kedua sisi

Sedangkan pada pemeriksaan mulut terbuka, informasi diagnostik yang

didapat adalah:

Jarak dan jenis pergerakan condylus mandibula

Perbandingan sudut pergerakan pada kedua sisi

2. Transfaringeal

a. Indikasi Umum:

Sindrom disfungsi TMJ

Untuk memeriksa penyakit pada sendi, misalnya osteoarthritis dan rheumatoid

arthritis

Untuk memeriksa kondisi patologis pada sendi yang dapat mempengaruhi

condylar head, termasuk kista atau tumor

Fraktur pada leher dan condylar head

b. Teknik dan Posisi

Teknik ini dapat dilakukan dengan mesin dental x-ray dan sebuah kaset

ekstraoral. Langkah-langkahnya yaitu:

Pasien memegang kaset di sisi wajah yang berlainan pada saat penyinaran

TMJ dilakukan. Posisi film dan bagian sagital kepala terletak paralel.

Mulut pasien dalam posisi terbuka dengan bite-block di dalamnya untuk

menjaga stabilitas.

Kepala tabung x-ray diposisikan di depan condylus yang berlawanan dan

di atas arcus zygomaticus. Hal ini dilakukan secara posterior melalui

sigmoid notch dan melewati faring pada condylus yang sedang dilakukan

pemeriksaan. Biasanya cara ini dilakukan pada kedua condylus untuk

melihat adanya perbedaan.


Bentuk condylar head dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral

Perbandingan kedua condylar head

3. Dental Panoramic Tomograph

a. Indikasi Umum

Indikasi umum pada dental panoramic tomograph secara keseluruhan sama

seperti proyeksi transpharyngeal, yaitu:

Sindrom disfungsi TMJ

Untuk memeriksa penyakit sendi

Untuk memeriksa kondisi patologis yang dapat mempengaruhi

condylar head

Fraktur pada leher maupun kondylar head

Condylar hypoplasia/hyperplasia


Teknik konvensional DPT biasanya memproyeksi kedua condylar heads,

meskipun untuk menjamin teknik ini dapat dimodifikasi dengan menaikkan kepala

tabung x-ray dan perakitan kaset pada tingkat yang lebih tinggi kepada pasien (disebut

juga sebagai panoramik). Sebagai tambahan, pembatasan program spesifik sekarang

juga tersedia yang dapat memproyeksikan condylus dalam posisi tertutup maupun

terbuka.

c. Informasi diagnostik

Bentuk condylar head dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral

Perbedaan langsung kedua condylar heads

4. Reverse Towne’s

Proyeksi reverse towne’s memperlihatkan kepala dan leher condylus

mandibula. Proyeksi Towne’s orginal (Proyeksi Posteroanterior/PA) dirancang untuk

memperlihatkan regio oksipital, tetapi juga dapat menunjukan condylus mandibula.

Namun, sejak seluruh proyeksi tulang tengkorak dilakukan secara posteroanterior

konvensional di kedokteran gigi, proyeksi reverse Towne’s digunakan.

a. Indikasi Umum

Fraktur tingkat tinggi pada leher condylus mandibula

Fraktur intrakapsular pada TMJ

Pemeriksaan kualitas articular surface kepala condylus pada kelainan TMJ

Condylar hypoplasia atau hyperplasia


Pasien berada pada posisi PA, yaitu diposisikan menghadap film dengan ujung

kepala dimiringkan di depan posisi dahi-hidung. Mulut pasien dalam keadaan

terbuka. Radiografi baseline berada pada posisi horizontal dengan sudut yang

mengarah ke kanan film. Mulut yang terbuka menyebabkan kepala condylus

mandibula keluar dari fossa mandibula sehingga dapat terlihat pada radiograf.

Kepala tabung x-ray diarahkan ke atas dari bawah tengkuk, dengan sinar

sentral 30° ke horizontal dan berpusat pada condylus mandibula.


Bentuk kepala condylar dan kondisi articular surface dari aspek posterior

Perbedaan langsung kedua condylus mandibula

5. Tomography

a. Indikasi Umum

Pemeriksaan penuh dari keseluruhan sendi untuk menentukan adanya

keberadaan dan letak penyakit tulang maupun abnormalitas

Untuk memeriksa condylus mandibula dan articular fossa ketika pasien tidak

dapat membuka mulut

Pemeriksaan artikular fossa yang fraktur dan fraktur intrakapsular

b. Teknik dan posisi

Metode yang digunakan pada tomografi konvensional (radiografi sectional)

pada TMJ yaitu:

Linear tomography

Menghasilkan radiograf kasar dikarenakan adanya linear blurring dari

struktur yang tidak diinginkan. Resolusi dan kualitas gambar juga kurang

baik.

Multidirectional hypocycloidal tomography

Menghasilkan gambar dengan kualitas dan resolusi yang lebih baik.

Multidirectional computer-controlled spiral tomography.

Perkembangan dari Scanora® multifunctional spiral tomographic unit

telah meningkatkan kualitas proyeksi tomografi pada elemen-elemen tulang

TMJ di kedua posisi sagital dan coronal. Radiograf yang dihasilkan juga lebih

baik dan jernih daripada kedua jenis tomografi sebelumnya. Hal ini

disebabkan karena posisi pasien bersifat objektif dan pergerakan tomografi

bersifat spiral. Prosedur tomografi ini dapat disimpulkan sebagai berikut:

1) Program orientasi sagital diatur pada komputer, yang

memungkinkan perkiraan sudut yang tepat untuk proyeksi cross-

sectional, dengan mengambil tomography view tebal (16 mm) pada

empat sudut berbeda

2) Sudut optimal dipilih, dimasukan ke dalam unit dan menyempit (2

atau 4 mm), detail, diatur oleh komputer, dan akan menghasilkan

potongan-potongan spiral crossectional seperti pada gambar 29.11

A

3) Sama halnya dengan orientasi koronal, dapat juga dihasilkan

coronal tomographic slices yang menyempit (6 mm) seperti pada

gambar 29.1 IB.


Ukuran ruang sendi

Posisi kepala condyle dalam fossa mandibularis

Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular termasuk aspek

medial dan lateral

Bentuk dan kondisi articular fossa dan articular eminence

Informasi dari segala aspek TMJ

Posisi dan orientasi bagian-bagian yang fraktur

C. Teknik Radiografi Lainnya pada TMJ

Proyeksi radiografis modern sekarang lebih sering digunakan pada TMJ.

Namun sayangnya, penggunaan proyeksi-proyeksi tersebut biasanya ditentukan oleh

ketersediaan fasilitas dan biaya. Meskipun demikian, dalam beberapa kasus tertentu

pemeriksaan ini dapat menyediakan bagian penting dari informasi diagnostik yang

tidak dapat dihasilkan dari pemeriksaan konvensional. Pemeriksaan radiografis

tersebut yaitu:

1. Arthrography

2. Computed tomography (CT)

3. Magnetic resonance imaging (MRI)

4. Arthroscopy

1. Arthrography

a. Indikasi Umum

Disfungsi TMJ yang berkepanjangan

Sejarah persisten locking

Keterbatasan tidak dapat membuka mulut tanpa diketahui penyebabnya

.

b. Kontraindikasi Umum

Infeksi sendi akut

Alergi terhadap iodin atau medium kontras lainnya

c. Teknik

Medium aquous non-ionik (contoh: iopamidol-Niopam 370) diinjeksikan

ke bagian lower joint space menggunakan fluoroscopy untuk membantu

posisi yang akurat dari jarum suntik

Pencatatan primer diperoleh dengan menggunakan video-recorded

fluorography/cinefluorography yang dapat memperlihatkan komponen

sendi pada saat pergerakan. Hanya aspek lateral yang terlihat.

Thin-section, multidirectional (hypocycloidal) tomografi juga dapat

dilakukan untuk memberikan informasi tambahan dari aspek medial dan

lateral sendi. Biasanya, lima sampai 6 slices ukuran 2-3 mm digunakan

pada mulut pasien yang terbuka dan tertutup.

Jika dibutuhkan informasi yang lebih lanjut lagi, medium kontras dapat

digunakan pada upper joint space dan pemeriksaan dilakukan ulang.

d. Informasi Diagnostik

Informasi dinamis pada posisi komponen sendi dan diskus sebagaimana

mereka bergerak dari satu sisi ke sisi lainnya

Gambaran statistik dari komponen sendi pada mulut tertutup dan terbuka.

Integritas dari diskus, yaitu adanya gambaran lubang.

2. Computed Tomography

Sama halnya dengan tomografi lainnya, computed tomografi menyediakan

sectional atau potongan-potongan gambaran TMJ. Keuntungan penggunaan CT yaitu

dapat menghasilkan gambar jaringan lunak maupun keras pada sendi, termasuk

diskus, pada aspek yang berbeda.

a. Informasi diagnostik

Bentuk condylus mandibula dan kondisi dari permukaan articular

Kondisi fossa glenoid dan eminence

Posisi dan bentuk diskus artikularis

Kualitas diskus artikularis dan perlekatan jaringan lunaknya

Sumber dari penyakit condylar heads

3. Magnetic resonance imaging (MRI)

MRI telah ditetapkan sebagai salah satu pemeriksaan elemen tulang maupun

jaringan lunak TMJ yang lebih baik dibanding pemeriksaan lainnya. MRI berguna

untuk menentukan posisi dan bentuk diskus ketika mulut terbuka maupun tertutup.

Pada proyeksi ini, cineloop atau pseudodynamic echo sequences digunakan yang

terdiri dari:

Ketika terdapat keraguan saat mendiagnosis internal derangements

Sebagai pemeriksaan preoprative sebelum dilakukan operasi pada diskus

4. Arthroscopy

Arthroscopy memberikan gambaran langsung dari TMJ dan memperlihatkan

prosedur interventional, yaitu:

“mencuci” sendi dengan saline

Memperkenalkan streroid langsung pada sendi

Pembagian adhesi

Penghilangan loose bodies dari dalam sendi

Arthroscopy biasa dianggap sebagai pemeriksaan terakhir sebelum tindakan

operasi pada keseluruhan TMJ dilakukan.

Sumber:

1. Whaites E. Essential of Dental Radiography and Radiology. Churchill Livingstone,

London, 2014

2. White SC & Pharoah M.J. Oral Radiology: Principles and Interpretation 6th ed.

Mosby St. Louis, 2012

teknik radiografi tmj

Documents