titin

1
SURAT RUJUKAN PESERTA 132925020415Y000039 : No. Rujukan KAB. JEMBER 0189 : : Kabupaten/Kota JELBUK Puskesmas/Dokter Keluarga 13292502 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Poli Penyakit Saraf DR SOEBANDI JEMBER, RSD titin srimulyani 0001428003911 Vertigo of central origin Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 18-May-1980 14 April 2015 dr. ALFI YUDISIANTO 34 P 1 Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga JEMBER Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA Kantor Cabang

Upload: denya-de-ozil

Post on 20-Dec-2015

8 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

cc

TRANSCRIPT

Page 1: Titin

SURAT RUJUKAN PESERTA

132925020415Y000039:No. Rujukan

KAB. JEMBER 0189

:

:Kabupaten/Kota

JELBUKPuskesmas/Dokter Keluarga 13292502

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Saraf

DR SOEBANDI JEMBER, RSD

titin srimulyani

0001428003911

Vertigo of central origin

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

18-May-1980

14 April 2015

dr. ALFI YUDISIANTO

34

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

JEMBER

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang