titin adenoca rektum
DESCRIPTION
keganasanTRANSCRIPT
Laporan kematian
Alvin NursalimNPM: 1406560145
Chief of Ward: dr. Paramita Khairan
DPJP: dr. Telly KameliaSpPD KP
Identitas PasienNama : TitinGender : WanitaUsia : 51 tahunAgama : IslamRuang Rawat : 716ETanggal masuk : 25 Mei 2015
Keluhan utama
Pasien mengeluh adanya sesak nafas sejak satu hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang
Saat masuk perawatan, pasien masih mengeluh sesak, demam hilang timbul.
Saat ini benjolan leher masih ada berukuran diameter 5 cm, tidak nyeri tekan. Gangguan menelan disangkal
Pasien mengeluh kelemahan keempat ekstremitas.
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang
• Tahun 2014 pasien mengeluh BAB berdarah merah segar endoskopi biopsi sejak pertengahan 2014 pasien didiagnosis Adenokarsinoma rektum. Sudah dibiopsi dan dikemoradiasi dengan radiasi sebanyak 25x dan Xeloda (terakhir bulan November 2015)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien menyangkal adanya keluhan alergi, pengobatan TB paru/ flek paru.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi dan DM keluarga disangkal.• Keganasan dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
• Pasien menggunakan jaminan BPJS
Pemeriksaan Fisik
Status GeneralisKesadaran : Compos MentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda VitalTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukupFrekuensi nafas: 30x Suhu: 36.7 Saturasi Oksigen 99% Simple mask 8 literKepala : normocephal, deformitas (-), trauma (-)Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, rambut tersebar
merataMata : konjungtiva tidak pucat, sklera anikterikTHT : terpasang NGT, terdapat benjolan pada leher
bagian kanan dan kiri, diameter 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada, terfiksir.
Paru Inspeksi : simetris statis dinamisPalpasi : fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor kanan, redup kiri bawahAuskultasi : vesikuler kedua lapang paru, Rhonki dan wheezing tidak
ada
JantungInspeksi : iktus kordis tampak sela iga 5 linea aksilaris anteriorPalpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea aksilaris anterior, thrill
(- ), heaving (-), lifting (-)Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis kanan, batas jatung
kiri di linea aksilaris anterior intercostae 5.Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi : buncit, benjolan (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada,
benjolan (-), hepar dan limpa tidak terabaPerkusi : shifting dullness (+)Auskultasi : BU (+) normalAnggota gerak: Tangan : tonus otot baik. Sensitivitas nyeri baik, sensasi
halus baik.Tungkai dan kaki:Akral hangat, CRT<2”
Pemeriksaan penunjangParameter 25/5
Hb 10,6
Ht 31,5
Trombosit 496,000
Leukosit 11,000
Diff Count 0,6/ 0,3/ 47,6/ 48,5/ 3,0
PT 12,4 (11,6)
APTT 32,8 (36,4)
MCV/MCH 79,3/ 26,6
AGD 7,454/ 27,2/ 166,6/ 19,3/ 97,9
Parameter 25/5
SGOT 84
SGPT 30
Na 132
K 3,9
Cl 96
Ur 67,1
Cr 1,36 (eGFR= 44,9)
Albumin 3,8
Globulin 3,49
GDS 137
LDH 3065
CEA 23,05
Hasil rontgen Paru27 November 2014
24 Mei 2015
Pemeriksaan penunjang
• Biopsi Rektum 21 Agustus 2014:– Adenocarcinoma rektum diferensiasi sedang-buruk.
• CT scan abdomen (9/11/2014):– Penebalan dinding rektosigmoid yang
menyebabkan penyempitan lumen rektosigmoid sepanjang 15 cm, dengan infiltrasi ke lemak perirektal serta kecurigaan infiltrasi ke dinding posterior uterus. Kelenjar limfe multipel perirektal dan parailiaka kiri diameter 1 cm.
Pemeriksaan penunjang
• CT scan abdomen 6 Mei 2015– AdenoCa rektum pasca kemoreadiasi,
dibandingkan sebelumnya, saat ini masih tampak penebalan dinding rektosigmoid dengan limfadenopati paraaorta, periektal, parailiaka bilateral dan gambaran metastasis hepar.
• Straight cervical dengan spondylosis cervical, kalsifikasi ligamentum nuchae.
Resume
• Pasien, wanita 51 tahun datang dengan keluhan sesak nafas, demam hilang timbul. Pasien mempunyai riwayat adenocarcinoma rektum post kemoradiasi. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya pembesaran kelenjar pada leher. Pemeriksaan rontgen dijumpai adanya massa mediastinum.
Daftar Masalah (25 Mei 2015) • Adenocarcinoma Rektum stadium 4 (T4N2M1)• Massa mediastinum susp limfoma dd meta
paru• Limfadenopati colli suspek metastasis• CAP dd TB paru dengan infeksi sekunder• Tetraparese ec susp metastasis servikal• Hiperurisemia asimptomatik• AKI dd acute on CKD• Imobilisasi
Rencana Diagnosis
• Kultur sputum, MOR, BTA 3x
• AGD serial• Elektrolit lengkap• Hemostasis• Ct scan Thorax• Biopsi masa mediastinum• Konsul bedah digestif dan
HOM
Rencana Terapi
• Simple mask 8 lpm• IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jam• Ceftriaxon 1x 2 gram• Azitromisin 1 x 500 mg• Diet lunak 1500 kkal• Inhalasi combivent/8 jam• Ketorolac 3 x 1 ampul• Allopurinol 1 x 300 mg• Heparin 10000/24 jam
Follow Up 26 Mei 2015S: Pasien masih mengeluh sesakO: Compos Mentis TD: 100/70, nadi: 108, RR: 28x/menit, Suhu: 37 C
Saturasi Oksigen: 99% simple mask 8L.Jawaban konsul bedah digestif tidak ada pembedahan, paliatif careSaturasi Oksigen perifer 91% dengan AGD: 7,344/33,8/84,3/18,5/95%
A: Gagal nafas tipe 1P: • NRM 12 liter• Konsul HCU ICU penuh• Pas ng Monitor• Edukasi keluarga keluarga memutuskan untuk DNR
Follow Up 27 Mei 2015
S: Pasien masih mengeluh sesak, kesadaran delirium
O: Delirium TD: 100/60, nadi: 130, RR: 34x/menit, Suhu: 40 C Saturasi Oksigen: 90% NRM 12 L.
Pukul 08.30 pasien dilaporkan apneu reflek pu
• Terima kasih