tipe 1 diabetes mellitus dan kehamilan

7/21/2019 Tipe 1 Diabetes Mellitus Dan Kehamilan

1/10

Tipe 1 Diabetes Mellitus dan Kehamilan

Roberto Vargas, John T Repke, MD, FACO, dan !erdar " #ral, MD, FACO

$enulis in%ormasi Cop&right dan in%ormasi 'isensi

Artikel ini telah dikutip oleh artikel lainn&a di $MC(

Abstrak

Tipe 1 diabetes mellitus )T1DM*, sebelumn&a dikenal sebagai +uenile diabetes atau

insulin-dependent diabetes mellitus ).DDM*, men&umbang /0 sampai 10 dari

diabetes didiagnosis di !tates(1 !erikat ini sub2lass diabetes mellitus berkembang

sebagai akibat dari respon autoimun diarahkan terhadap sel-sel 3 &ang

memproduksi insulin, &ang terletak di pankreas( Karena kerusakan sel-sel ini, pasien

dengan T1DM memerlukan penggantian insulin untuk men2apai eugl&2emia( Onset

pen&akit ini umumn&a ter+adi sebelum usia 4, dan dengan demikian dapat

mempengaruhi perempuan selama tahun-tahun reproduksi mereka( Antara ,50dan ,/0 dari seluruh kehamilan di Amerika !erikat &ang rumit oleh T1DM setiap

&ear(5,4

!ebelum pelaksanaan terapi insulin, in%ertilitas adalah akibat paling umum dari

diabetes mellitus pada 6anita usia reproduksi, dan ketika kehamilan itu ter+adi,

kematian +anin dan ba&i setinggi 70( Mana+emen ibu-+anin &ang agresi%, kema+uan

dalam terapi insulin, dan perbaikan di unit pera6atan intensi% neonatal mengalami

penurunan angka ini sampai 50 sampai /0 (4 Kesadaran bah6a peningkatan hasil

perinatal se2ara langsung berkorelasi dengan peningkatan kontrol glikemik dan

berbanding terbalik dengan end &ang ada kerusakan organ men&ebabkan

pengembangan sistem klasi8kasi $utih diabetes selama kehamilan )Tabel 1* (9

Tabel 1

Modi8kasi !istem $utih Klasi8kasi

$ergi ke:

$ato8siologi

T1DM disebabkan oleh kerusakan sistem imun dari sel 3 penghasil insulin, &angterletak di pulau pankreas 'angerhans( Meskipun pen&ebab pasti dari pen&akit ini

masih menghindar ilmu6an, diketahui bah6a keadaan in;amasi umum, disebut

insulitis, mendahului diabetes terbuka( !elama ini negara in;amasi, makro%ag,

lim%osit = T lim%osit dapat dilihat men&usup ke pulau

'angerhans( !iklus kompleks presentasi antigen dan propagasi men&ebabkan

akumulasi akhirn&a CD> = lim%osit, dan penghan2uran bertahap memproduksi


2/10

insulin 2ells(/ 3 $enurunan massa sel-3 akhirn&a mengarah ke negara insulin-

kekurangan, men&ebabkan hiperglikemia pada pasien &ang terkena (

Kehamilan itu sendiri biasan&a dianggap sebagai negara diabetogeni2 di mana

kadar glukosa postprandial &ang tinggi dan sensitiitas insulin &ang de2reased(9

klasik, respon penurunan aktiitas insulin diamati pada kehamilan telah dikaitkandengan peningkatan hormon seperti kortisol, progesteron, estrogen, prolaktin , dan

plasenta manusia la2togen(7 9, eiss dan "o%mann> disa+ikan data &ang menun+ukkan

penurunan 150 dalam kebutuhan insulin antara 1 dan 1 minggu kehamilan(

!etelah minggu ke-1 kehamilan, total kebutuhan insulin meningkat lebih dari /0 (

> Meskipun data ini disa+ikan ;uktuasi penting dalam kebutuhan insulin dan

perubahan 8siologis selama kehamilan, ukuran studi terbatas dan regimen insulin

&ang berbeda &ang digunakan dalam batas studi signi8kansi statistik ( !ebuah studi

prospekti% &ang melibatkan 7/ pasien T1DM lan+ut ditandai kebutuhan insulin

selama kehamilan( Menggunakan tes dan parameter kontrol glikemik &ang

sebelumn&a tidak tersedia, ar2a-$atterson dan 2olleaguesB mampu mengikuti

kebutuhan insulin total, kebutuhan insulin berdasarkan berat badan, sementara

mengontrol kadar hemoglobin glikosilasi )"bA1C*, dan rata-rata kadar glukosa

darah( !eperti sebelumn&a disarankan oleh eiss dan "o%mann, 5 pun2ak dalam

kebutuhan insulin, satu di minggu B dan &ang lainn&a di minggu 4, &ang

obsered(> !etelah pun2ak a6al pada sekitar B minggu, penurunan lambat dalam

kebutuhan insulin ter2atat( Titik nadir rata didokumentasikan berada di 17 minggu,

dengan kenaikan berikutn&a sampai 4 minggu gestation(B

Dari 2atatan, 2alon studi Denmark terbaru oleh @ielsen dan 2olleagues1

menun+ukkan peningkatan C-peptida selama kehamilan pada pasien diabetes(

$enelitian ini terdiri dari B pasien graid T1DM dengan durasi rata-rata diabetes 1

tahun )1-4/ tahun*(


3/10

/0 adalah reported(1 Data ini memberikan lagi %aktor &ang bisa berkontribusi

terhadap ariabilitas kebutuhan insulin seluruh perkembangan kehamilan(

$ergi ke:

Komplikasi

"ipoglikemia

"ipoglikemia, terutama pada malam hari, merupakan ke+adian umum dengan

kebutuhan insulin pengganti therapies(4.n2reasing insulin klasik, bersama kontrol

glikemik &ang ketat, meningkatkan ke2enderungan untuk episode oerdosis insulin(

"ormon kontra-regulasi, seperti kortisol, glukagon, dan epine%rin, &ang melindungi

terhadap hipoglikemia, &ang tumpul pada kehamilan( Tanda-tanda peringatan

hipoglikemia, seperti takikardia, dia%oresis, kelemahan, dan pu2at, ter+adi sebagai

respon terhadap hormon ini( !elain respon tumpul terlihat selama kehamilan, pasien

dengan T1DM memiliki berkurang glukagon dan kortisol respon &ang melekat

terhadap pen&akit( Kombinasi dari %enomena ini dapat menutupi h&pogl&2emia(11$asien dan keluarga harus diberi konseling tentang tanda-tanda dan ge+ala

hipoglikemia dan diperintahkan untuk memberikan pasien segelas susu atau +us

ketika prihatin gula darah rendah(

Diabetes Ketoasidosis

Kekurangan insulin men2iptakan keadaan metabolik &ang dita%sirkan sebagai

kelaparan oleh tubuh( Menanggapi konsentrasi glukosa intraseluler menurun, tubuh

dipaksa untuk memasuki toko energi dengan mengolah asam lemak( Metabolisme

asam lemak mengarah ke generasi keton, &ang tubuh kemudian dapat digunakan

se2ara langsung sebagai energi dalam kasus otak dan +antung, atau antar-+emputke produksi adenosine triphosphate-/-( Akumulasi berikutn&a keton dalam darah

menurun p"(15 plasma

"iperglikemia lan+ut memperburuk keadaan insulin-kekurangan dengan

mempromosikan dehidrasi( $eningkatan konsentrasi glukosa meningkatkan

osmolaritas plasma, pada gilirann&a, memiliki e%ek diuretik( The poliuria akibat

diuresis osmotik ini men2egah bikarbonat dari &ang diserap oleh tubulus gin+al,

lebih berkonsentrasi keton dan glukosa &ang beredar ke seluruh tubuh( Kombinasi

ini negara asidosis dan dehidrasi berat dalam konteks kekurangan insulin disebut

diabeti2 ketoa2idosis )DKA* (15

!e2ara keseluruhan, DKA kurang umum daripada episode hipoglikemik selama

kehamilan, namun menimbulkan peningkatan risiko untuk %etus(4 DKA saat ini

mempengaruhi 10 sampai 40 dari kehamilan dengan diabetes(14 pregestational

Karena penurunan sensitiitas insulin dan keadaan katabolik keseluruhan terlihat

pada kehamilan , DKA bisa berkembang lebih 2epat daripada di negara-negara &ang

tidak hamil( Tingkat $enurunan plasma bikarbonat hadir dalam kehamilan sebagai


4/10

respon 8siologis untuk entilasi menit meningkat lebih lan+ut menurunkan kapasitas

buEer tubuh( .n%eksi, seperti in%eksi saluran pernapasan dan saluran ken2ing bagian

atas, bersama dengan pompa &ang rusak insulin, kortikosteroid antenatal, dan

tokolitik 3-mimesis, dapat memi2u episode DKA( Meskipun kematian ibu akibat DKA

+arang, kematian +anin telah dilaporkan dalam hingga 4/0 dari 2ases(14 !e2ara

umum, koreksi gangguan metabolik ibu akan menghasilkan koreksi asidosis +anindan memungkinkan untuk kelan+utan kehamilan, atau, +ika aterm, memberikan

kondisi &ang lebih optimal dibandingkan +ika pengiriman segera di tengah-tengah

ibu DKA dilaksanakan(

Retinopati

Diabeti2 retinopath& merupakan pen&ebab nomor satu kebutaan onset baru di

kalangan orang Amerika antara usia 5 dan 9 tahun( Meskipun han&a 70 dari

pasien dengan diabetes tipe 5 mengembangkan retinopath&, hampir semua pasien

T1DM durasi pen&akit lebih dari 5 tahun akan memiliki beberapa kerusakan retina(

Keadaan hiperglikemia kronik diamati pada pasien insulin-kekurangan inimeningkatkan +umlah glukosa &ang menembus ke dalam sel-sel endotel &ang

melapisi sensiti% kapiler dan pembuluh darah( Di retina, sel-sel &ang mendukung

pasokan askular, disebut peri2&tes, sangat rentan terhadap hiperglikemia kronik(

Kerusakan terus menerus pada +aringan endotel men&ebabkan s2lerosis pembuluh

darah dan edema, dan kompromi akhirn&a pembuluh darah( Menanggapi kerusakan,

+aringan retina iskemik mengeluarkan %aktor pertumbuhan proangiogeni2, seperti

%aktor pertumbuhan endotel askular )VF* dan platelet diturunkan %aktor

pertumbuhan )$DF* dalam upa&a untuk memulihkan aliran darah( .ni adalah

neoaskularisasi ini dalam menanggapi iskemia &ang mengarah ke proli%erati%

retinopati diabetik( Kombinasi neoaskularisasi sekitar struktur seperti %oea dan

iskemia seluruh retina men&ebabkan kebutaan, ablasi retina, dan hemorrhages(19

intraokular

'ama kekha6atiran mengenai peningkatan la+u perkembangan retinopati diabetes

selama a6al kehamilan, terutama ketika membangun kontrol glikemik &ang 2epat

dengan insulin, telah perdebatan baru-baru ini( !ebuah studi &ang diterbitkan oleh

@ational &e .nstitute1/ men&impulkan bah6a peningkatan risiko pengembangan

tidak dapat di+elaskan han&a dengan normalisasi 2epat glukosa( $ara penulis

berpendapat bah6a kontrol glikemik &ang buruk, membutuhkan normalisasi 2epat,

predisposisi pasien untuk 2hanges(1/ retina


5/10

untuk mana+emen( Ada perdebatan tentang apakah untuk memungkinkan

pengiriman agina dalam kasus suboptimall& diperlakukan retinopati proli%erati%(

Ada data &ang 2ukup tentang topik iniG Oleh karena itu, disarankan untuk mengobati

pasien se2ara indiidual beker+a sama dengan masukan dari endokrinologi dan

o%talmologi(

@e%ropati

@e%ropati diabetik dapat digambarkan sebagai kombinasi dari perubahan struktural

dalam kompartemen interstitial dan glomerulus gin+al, &ang pada akhirn&a dapat

men&ebabkan stadium akhir pen&akit gin+al( $erubahan ini dapat ter+adi se2ara

paralel atau se2ara indiidu, dan kema+uan dalam tingkat &ang berbeda-beda(

$enebalan glomerulus dan tubular membran dasar dan hialinisasi pasokan arteriol

semuan&a telah terbukti ter+adi pada pasien diabetes dan menghambat %ungsi

gin+al( $erluasan mesangium karena akumulasi matriks ekstraselular )CM*

komponen mengurangi luas permukaan &ang tersedia untuk 8ltrasi glomerulus di

kompartemen( .ni adalah akumulasi dari komponen CM seperti kolagen, laminin,dan 8bronektin &ang dapat akhirn&a bertanggung +a6ab untuk pengembangan

nephropath&(1 diabetes klinis

$eningkatan beban gin+al &ang melekat pada kehamilan, dikombinasikan dengan

risiko &ang meningkat dari preeklamsia pada kehamilan diabetes, lebih lan+ut

meningkatkan ke2enderungan untuk kerusakan gin+al( The Ameri2an Congress o%

Obstetri2ians dan &ne2ologists )ACO* $raktek


6/10

$ersalinan $rematur

$asien T1DM memiliki peningkatan risiko kelahiran prematur( !ebuah stud&5

kohort baru-baru ini menun+ukkan bah6a tingkat kelahiran prematur adalah setinggi

590 pada pasien T1DM( @ilai ini setu+u dengan &ang dilaporkan sebelumn&a, &ang

berkisar antara 57,50 dan 41,10 (1B,51 tingkat pengiriman &ang ditun+ukkanprematur dalam penelitian kohort adalah 1/0, dibandingkan dengan nilai 17,/0

dan 51,B0 dalam 5 studi &ang lebih tua( Kelahiran prematur spontan +uga

meningkat sebesar B0 (5

!tudi sebelumn&a telah dibatasi karena kurangn&a ariabel &ang dikendalikan

seperti komplikasi diabetes, prakonsepsi kontrol glikemik, kontrol glikemik selama

kehamilan, dan modalitas +anin pemantauan baru( Dengan mengikuti parameter ini,

para dokter di balik penelitian kohort baru-baru ini diterbitkan mampu

men&impulkan "bA1C &ang saat melahirkan se2ara bermakna dikaitkan dengan

kelahiran prematur spontan( $erkembangan ne%ropati dan pengembangan

preeklamsia, bersama tingkat "bA1C, semua bermakna dikaitkan dengan kelahiranprematur( Menarikn&a, para penulis ini tidak diketahui makrosomia dan

polihidramnion se2ara signi8kan berkorelasi dengan delier&(5 prematur spontan

"asil +anin

Tingkat mal%ormasi +anin ),0 s ,40* dan aborsi spontan )9,40 s 5,50*

mendekati bah6a dari populasi umum dengan 2ontrol(55 glikemik &ang baik Dalam

sebuah studi oleh "anson dan rekan, 55 hubungan langsung antara "bA1C dan

Tingkat mal%ormasi +anin di2atat( $asien &ang mempertahankan tingkat "bA1C

antara /0 dan 70 memiliki kehamilan normal, sedangkan mereka dengan tingkatI

1,10 menun+ukkan ke+adian mal%ormasi neonatal antara 50 dan 5/0 (55$realensi makrosomia pada ba&i dari ibu diabetes tetap konstan di seluruh tahun,

bahkan dengan kontrol glukosa ketat dan kema+uan dalam insulin therap&(14 Risiko

distosia bahu selama agina ganda pengiriman ketika berat +aninI 9 g(54

$ergi ke:

$engelolaan

$rasangka

Keberhasilan pengelolaan kehamilan pada pasien T1DM dimulai sebelum konsepsi(

$enelitian menun+ukkan bah6a pelaksanaan konseling prakonsepsi, menekankankontrol glikemik &ang ketat sebelum dan selama kehamilan, mengurangi tingkat

kematian perinatal dan mal%ormations(59 5> buletin dari .nstitut @asional untuk

Kesehatan dan Clini2al 2ellen2e merekomendasikan bah6a konseling prakonsepsi

dita6arkan kepada semua pasien dengan ken2ing manis( Dokter disarankan untuk

membimbing pasien untuk men2apai tu+uan pribadi kontrol glikemik, meningkatkan

%rekuensi pemantauan glukosa, mengurangi kadar "bA1C mereka, dan


7/10

merekomendasikan menghindari kehamilan +ika tingkat katakan adalahI 10

sumber (5/Other men&arankan menunda kehamilan sampai tingkat "bA1C adalahI

>0, sebagai margin ini dikaitkan dengan hasil &ang lebih baik( 55 terbaru ACO

$ra2ti2e


8/10

%ormulasi &ang 2epat-onset( 4 .nsulin Aspart menun+ukkan hasil &ang sama dalam

sebuah studi baru-baru ini ketika digunakan dalam kombinasi dengan insulin iso%an

)@$"* sebagai insulin intermediatea2ting( $enelitian ini menun+ukkan

ke2enderungan kontrol glikemik &ang lebih baik postprandial dan pro8l ibu &ang

sama bila dibandingkan dengan insulin(41 manusia

Formulasi insulin long-a2ting +uga telah dikembangkan dalam beberapa tahun

terakhir( .nsulin glargine dan detemir insulin datang ke pasar sebagai long-a2ting,

%ormulasi peakless( $enelitian a6al membandingkan glargine sekali sehari terhadap

@$" dua kali sehari menun+ukkan tidak ada perbedaan dalam kontrol glikemik dan

tidak ada perubahan dalam ibu H +anin hasil( 45-49A studi prospekti% baru-baru ini

terdiri dari /7 pasien diabetes pregestational menun+ukkan peningkatan hasil ibu

dan perinatal +ika dibandingkan dengan pasien &ang menerima @$"(4/ Dalam

penelitian ini, semua pasien menerima lispro insulin sebagai insulin bolus prandial

mereka(

Ada kekha6atiran baru-baru atas keselamatan glargine insulin selama kehamilankarena kemungkinan si%at mitogenik pada +anin &ang belum lahir( .nsulin glargine

telah terbukti memiliki antara 7 dan 1>- kali lipat lebih besar .F-reseptor mengikat

a8nitas di lines(47 sel osteosar2oma Menarikn&a, penelitian retrospekti% &ang

melibatkan 15 kehamilan ibu T1DM, semuan&a menggunakan insulin glargine

selama kehamilan mereka, menun+ukkan ada peningkatan 2a2at ba6aan atau

2ompli2ations(4 perinatal studi transplasental per%usi telah menun+ukkan bah6a,

+ika diberikan pada tingkat terapi, glargine insulin tidak men&eberangi pla2enta(4>

&ang

.nsulin detemir, meskipun +uga akting pan+ang, %ormulasi peakless, membutuhkan

dosis dua kali sehari karena durasi penurunan a2tion(4 !tudi untuk menentukane%ektiitas insulin determir dibandingkan dengan @$" sedang berlangsung(


9/10

Tabel 4

.nsulin $enggantian

$ergi ke:

Kesimpulan

T1DM mempengaruhi sebagian ke2il dari kehamilan setiap tahun, tetapi

menimbulkan risiko besar untuk ibu hamil dan +anin berkembang( Konseling intensi%

sebelum pembuahan dan selama kehamilan tampakn&a mengurangi kemungkinan

komplikasi dan mal%ormasi +anin( $endekatan indiidual untuk kontrol glikemik dan

sering kun+ungan tindak lan+ut meningkatkan kompleksitas mana+emen, terutama

pada pasien patuh(

Kema+uan terbaru dalam pengelolaan T1DM sudah mulai men&eberang ke bidangkebidanan( Meskipun beberapa %ormulasi insulin baru kurang persetu+uan #! Food

and Drug Administration untuk digunakan dalam kehamilan, penggunaan se2ara

luas diterima( $enelitian lebih lan+ut diperlukan untuk mengatasi keamanan dan

keman+uran insulin baru, karena mereka kemudahan penggunaan harus

meningkatkan kepatuhan dan pada akhirn&a meningkatkan kontrol glikemik(

$oin utama

N !ebelum terapi insulin, in%ertilitas adalah akibat paling umum dari diabetes

mellitus tipe 1 )T1DM* pada 6anita usia reproduksi( Ketika kehamilan tidak ter+adi,

kematian +anin dan ba&i setinggi 70( Mana+emen ibu-+anin &ang agresi%, kema+uandalam terapi insulin, dan perbaikan di unit pera6atan intensi% neonatal mengalami

penurunan angka ini sampai 50 sampai /0(

N pasien T1DM akan meningkatkan risiko komplikasi seperti hipoglikemia,

ketoasidosis diabetes, retinopati, ne%ropati, preeklamsia, dan persalinan prematur(

N Mana+emen !ukses kehamilan pada pasien T1DM dimulai sebelum konsepsi

dengan pelaksanaan konseling prakonsepsi &ang menekankan kebutuhan untuk

kontrol glikemik &ang ketat sebelum dan selama kehamilan( Dokter harus

membimbing pasien untuk men2apai tu+uan pribadi kontrol glikemik, meningkatkan

%rekuensi pemantauan glukosa, mengurangi kadar hemoglobin glikosilasi tingkat

mereka, dan merekomendasikan menghindari kehamilan +ika tingkatI 10(

N rekomendasi diet dari Ameri2an College o% Obstetri2s and &ne2olog&

menekankan perlun&a menghitung karbohidrat dan makanan ringan sebelum tidur

untuk men2egah hipoglikemia nokturnal( $edoman memungkinkan han&a 4 kkal H

hari meningkat dari konsumsi kalori basal, dengan target 4 sampai 4/ kkal H kg H


10/10

hari pada 6anita dengan berat badan normal tubuh dan 59 kkal H kg H hari untuk

6anita dengan beratI 150 dari berat badan ideal (

N Kema+uan terbaru dalam pengelolaan T1DM mulai men&eberang ke domain

kebidanan( Meskipun %ormulasi insulin baru kurang persetu+uan #! Food and Drug

Administration untuk digunakan dalam kehamilan, penggunaan se2ara luasditerima( $enelitian tambahan diperlukan untuk mengatasi keamanan dan

keman+uran insulin baru, karena mereka kemudahan penggunaan harus

meningkatkan kepatuhan dan meningkatkan kontrol glikemik(

Mengobati DKA di Kehamilan

lukosa darah dan "bA1C

tipe 1 diabetes mellitus dan kehamilan

Documents