diabetes mellitus pada kehamilan

Download Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

Post on 18-Jul-2015

153 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

SELAMAT BELAJAR !!!!

TRANSCRIPT

Diabetes Mellitus pada kehamilan

Oleh :dr. Adhitya Maharani devi, MKes, SpOG

Pendahuluan Sebelum Insulin DM dalam kehamilan mortalitas dan morbiditas. Pemahaman patofisiologi & penangan adekuat mortalitas janin & neonatal (65% 2-5 %) Manajemen kontroversial : - IUFD & malformasi kongenital - Waktu untuk intervensi, penilaian fetal well being dan maturitas - Intoleransi karbohidrat GDM

Patofisiologi Kehamilan normal metabolisme nutrisi maternal dan perkembangan fetoplasenta. Awal kehamilan estrogen & progesteron hiperplasia sel dan sekresi insulin kebutuhan insulin perifer kadar glukosa puasa maternal glikogen deposit disertai produksi glukosa hepar Hipoglikemia pada trimester I

asam amino asam lemak, trigliserid dan keton katabolisme protein dan glukoneogenesis. cadangan lemak hPL (human Plasental Lactogen) lipolisis gliserol & asam lemak glukosa & asam amino hPL diabetogenic state pada kehamilan Kehamilan normal kadar glukosa pelepasan insulin & sensitivitas insulin (4050%) Hormon lain : Cortisol, estrogen, progesteron

Pertumb. plasenta faktor kontrainsulin tidak respon pd DM kebutuhan insulin (>30%) ~ Insulin endogen Cadangan pankreas terbatas/gemuk resistensi insulin Insulin endogen tidak adekuat diabetes terutama akhir kehamilan

Klasifikasi 1. Berdasarkan kebutuhan insulin - NIDDM - IDDM 2. Berdasarkan Onset & Komplikasi (menurut Klasifikasi White : A F)

KLASIFIKASIKelas A1 A2 Kelas B C D F R H Awitan Gestasional Gestasional Usia Awitan ( th ) > 20 10-19 < 10 semua semua semua Glukosa Plasma Puasa < 105 mg / dl > 105 mg / dl Durasi ( th ) < 10 10-19 > 20 semua semua semua Glukosa 2 Jam Postprandial < 120 mg / dl > 120 mg / dl Penyakit Vaskular Tidak ada Tidak ada Retinopati jinak Nefropati a Retinopati proliferatif Jantung Terapi Diet Insulin Terapi Insulin Insulin Insulin Insulin Insulin Insulin

Cunningham FG,dkk, Diabetes in Williams Obstetri : 22 ed, Mc Graw Hill, New York 2005. ( hal 1523-1543

Faktor Risiko DMG 1. Riwayat Obstetri : - Beberapa kali keguguran - Riwayat Still birth tanpa sebab jelas - Riwayat bayi dengan cacat bawaan - Pernah melahirkan > 4000 gram - Polihidramnion

2. Riwayat Maternal : - Hamil > 30 tahun - Riwayat DM pada keluarga - Riwayat DMG kehamilan sebelumnya - Infeksi saluran kemih berulang saat hamil

Diagnosa DMG Skrining : 50 gram 1 jam : < 140 mg/dl - Risiko : kunjungan pertama & 28 32 mgg - Risiko sedang : 28 32 mgg Test Toleransi Glukosa Oral ( TTGO) Cara : - Cukup kalori 3 hari (150 g/hari) sebelum pemeriksaan - Puasa 8 12 jam - GDN ( normal < 140 mg/ dl) - Beban glukosa 75 gr/200 ml air - GD 2 jam (normal < 200 mg/dl)

WANITA HAMIL TTG Glukosa 50 gram Glukosa darah 1 jam < 140 mg% Normal 140 mg% TTGO Glukosa 100 gr > 200 mg% GDM

< 140 mg% Normal

140 mg% GDM

Test Tantangan glukosa

< 140 mg/dl ANC rutinGDN normal GTT normal

> 140 mg/dl GTTGDN normal GTT abnormal GDN abnormal GTT abnormal

Ulang GTT Trimester

DM klas A

DM klas B-F

CARA WHOTTGO Wanita hamil 75 gram Glukosa darah 2 jam

140 mg % Normal

140 mg % TTGO-GDM

Kriteria Diabetes Melitus Menurut WHOGlukosa darah Vena mg % puasa (mg%) Normal Diabetes Meillitus Gangguan Toleransi Glukosa < 100 140 100 139 < 140 200 140 199

Strategi Penepisan Untuk Mendeteksi Diabetes Gestasional (Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes )Risiko Rendah Pemeriksaan glukosa darah (-):

Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah. Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap diabetes Usia kurang dari 25 tahun Berat sebelum hamil normal Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa dan obstetrik yang buruk

Resiko sedang Lakukan pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke 24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut: Wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika, Asia Selatan atau Timur Risiko tinggi Wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki riwayat diabetes tipe 2 pada anggota keluarga, riwayat diabetes gestasional, atau glukosuria.

Risiko Tinggi Lakukan pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin: Apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke-24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.

Penilaian Test Pembebanan Glukosa Oral 75 100 g glukosa 3 jam Nilai : - Puasa < 95 mg/dl - 1 jam < 180 mg/dl - 2 jam < 160 mg/dl - 3 jam < 140 mg/dl Jika 2 dari 4 nilai abnormal DMG

Modifikasi menurut WHO Perkeni (1997) Hanya periksa kadar glukosa 2 jam setelah pembebanan : - > 200 mg/dl DMG - 140 200 mg/dl GTT - < 140 mg/dl Normal Nilai 140 200 mg/dl ditangani sebagai DMG

Permasalahan DMG MATERNAL Preeklamsia Polihidramnion ISK Persalinan SC Trauma jalan lahir PERINATAL Makrosomia Hipoglikemia IUGR Cacat bawaan Hipokalemia Hiperbilirubinemia Polisitemia Asfiksia Perinatal Sindroma gawat nafas

Antenatal Fetal Survaillance Skrening analisa serum ( 16 mgg anomali. USG : - Trim. I : konfirmasi viabilitas Janin - Trim II : 18 20 mg anomali - Trim III : - Biometri IUGR/makrosomia - Hidramnion - Malformasi - Fetal well-being : BPS, NST, OCT, gerakan 10

Manajemen GDM Prinsip : 1. Kontrol glukosa darah 2. Cegah Infeksi 3. Penanganan bayi lahir Pendekatan secara Tim : - UPD - Gizi -Perinatologi - Obstetri

Tujuan : 1. Kadar glukosa terkendaliGDN < 105 mg/dl & GD 2 jam PP < 120 mg.dl

2. Kadar Hb glikosilat < 6 % 3. Tidak ada episode hipoglikemia 4. Tidak ada ketonuria/ketoasidosis diabetik 5. Pertumbuhan janin normal

Kontrol Glukosa Darah Diet : 1 2 mgg gagal Insulin Olah Raga Keperluan Kalori : - Basal 25 kal/kgbb/ideal - Kegiatan jasmani 10 30 % - Kehamilan 300 kalori - Perkiraan keperluan : 2000 2500 kal Protein : 1 1,5 gr/kgBB

Jadwal : 3 x makan diselingi snack Snack pd malam hari mencegah hipoglikemia Komposisi: KH 50 - 60 % : P 20 % : L 25 30 % Kenaikan BB : - trimester I : 1 2,5 kg - Selanjutnya : 0,5 kg/minggu - Kenaikan BB ideal selama hamil : - BB < : 14 20 kg - BB N : 12,5 17,5 kg - BB > : 7,5 12,5 kg - Gemuk : 8 kg

InsulinTerapi GDN > 105 mg/dl ,menetap setelah terapi diet. Dosis total 20 - 30 U, 1x/hari sebelum sarapan : terapi awal 2/3 insulin kerja sedang dan 1/3 insulin kerja singkat. Dosis diubah-ubah hiperglikemia ,asidosis & hipoglikemik. Pada hiperglikemia berat dan keto-asidosis diberi insulin secara inf IV dengan kecepatan 2-4 satuan/ jam untuk mengatasi komplikasi Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin.

Obat Hiperglikemik Oral Obat-obat penurunan kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes association (1999).

DMGGDN < 130 mg/dlPantau GD : 2x/mgg Hb A Ic : : 6 8 mgg GDN < 105 mg/dl 2 jam PP < 120 mg/dl Diet diteruskan

GDN >130 mg/dl

Diet 1 2 mggGDN > 105 mg/dl 2 jam PP >120 mg/dl Diet + insulin

Pengaruh kehamilan pada DM Kehamilan : - pre-diabetes manifestasi - peny lebih berat & sukar dikendalikan - HG mengubah metab. KH - Glikogen >> miometrium & jaringan - Pertumbuhan Janin >> kalori - Pankreas & adrenal janin berfungsi - Metab.basal cad.glikogen - Insulin ibu > pemakaian glukosa hipoglikemi Nifas Laktasi keluarnya zat makanan (KH)

Pengaruh DM pada kehamilan Kehamilan : - Abortus dan partus prematurus - Preeklamsia - Hidramnion - Kelainan letak - Insufisiensi plasenta Persalinan : - Inersia uteri & atonia uteri - Distokia bahu - Still birth - Partus dengan tindakan

- Infeksi - Mortalitas maternal Nifas - Infeksi nifas dan sepsis - Penyembuhan luka > Glukosa hiperinsulinemia >> cadangan lemak dan glikogen makrosomia partus dengan tindakan RDS Hiperinsulinemia antagonis kortisol fosfatidilgliserol pematangan paru terganggu Hipoglikemia Saat bayi lahir pasokan gula dari ibu terhenti, dalam keadaan hiperinsulin. Cadangan lemak hipoglikemia perkembangan syaraf Hipokalsemia & hipomagnesia insulin

NON STRESS TEST ( 28 32 MINGGU) Reaktif CST atau BPS Negatif Positif Amniosintesis (jika prematur) atau Terminasi (atem /distress akut) Non - reaktif

Follow up testing

Labor/delivery : - Waktu : Dapat ditunda DM terkendali dan tidak ada komplikasi kehamilan. - Elektif 38 39 mgg ? Pematangan paru ( ! Tx kortikosteroid ) - Cara : tergantung komplikasi pada ibu atau janin SC - Kontrol glukosa bayi dengan baik Postnatal - kebutuhan insulin - Monitoring lanjut glukosa - Anjurkan laktasi - Kontrasepsi

DMG Terkendali Monitor setiap minggu GD, USG, CTG Janin sehat 38 39 minggu Partus biasaGawat janin, makrosomia, IUGR

Tidak Terkendali Rawat Inap 34 36 minggu Monitor setiap minggu GD, USG, CTG Amniosintesis Paru matang Terminasi (UK 38 39 mgg) Paru belum matang Steroid

Penanggulangan obstetrik Wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain (American College ofObstetricians and Gynecologist, 1994)

Memerlukan pengobatan insulin (36 -38 mgg) kehamilan diakhiri + komplikasi kehamilan diakhiri lebih dini ~ kehamilan 40 minggu partus spontan Bila kehamilan > 40 mgg induksi Dalam pelaksanaan partus per vaginam, dengan atau tanpa induksi, keadaan janin harus diawasi ketat terus-menerus

Konsekuensi Postpartum Bila selama kehamilan terjadi hiperglikemia (puasa) maka diabetes akan menetap post partum Wanita