BAB IPENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK, urinary tract infection/UTI) adalah masalah kesehatan penting, baik pada setting komunitas umum maupun rumah sakit. Diperkirakan bahwa sekitar 150 juta ISK terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia, dengan total biaya kesehatan yang dikeluarkan sekitar enam milliar dollar. Pada wanita perimenopause Amerika Serikat, insidensi ISK berada pada angka 0,5/orang/tahun. Sebagian besar ISK yang didapat di komunitas umum, bermanifestasi sebagai sistitis bacterial tanpa komplikasi, dan terutama dialami oleh wanita. Pada setting pelayanan kesehatan, sekitar 40% infeksi nosokomial adalah ISK, dan sebagian besar berkaitan dengan penggunaan katetera urin. Di Amerika Serikat, terjadi sekitar 1 juta ISK terkait kateter tiap tahunnya, dan hingga 40% bakteremia rumah sakit gram negative tiap tahunnya bermula dari ISK.1 Baku emas untuk diagnosis ISK adalah deteksi pathogen pada urin dengan disertai gejala klinis pada pasien. Patogen dideteksi dan diidentifikasi dengan kultur urin pancar tengah.2Infeksi saluran kemih diterapi dengan antibiotika dan penanganan pada factor predisposisi jika mungkin, misalnya pelepasan atau penggantian kateter, dan pengosongan kantong urin. Penggunaan antibiotika untuk terapi memerlukan pertimbangan matang terkait biaya dan pola resistensi antimikroba, yang keduanya semakin tinggi dengan bertambahnya penggunaan antibiotika. Penyedia layanan kesehatan harus mengetahui bagaimana mendiagnosis dan mengelola ISK karena prevalensi dan dampak pada kesehatan serta ekonomi masyarakat yang besar.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Fisiologi Saluran KemihSistem urin normal terdiri atas dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra. Setiap ginjal terdiri atas jutaan unit fungsional yang disebut nefron. Fungsi dari sistem ini adalah mengeluarkan sampah dari dalam tubuh, mengatur tekanan darah, mengendalikan jumlah elektrolit dan metabolit darah, dan mengatur pH darah. Ginjal memiliki perdarahan yang sangat baik dari arteri renalis yang keluar dari ginjal melalui vena renalis. Setelah itu, urin keluar melalui saluran menuju kandung kemih via ureter, di mana di sana ditampung kemudian dikeluarkan dari tubuh melalui refleks berkemih via uretra. Sistem urin pria dan wanita hampir serupa, satu perbedaan hanya pada panjang uretra di mana pria lebih panjang.Sekitar 1-2 liter urin diproduksi setiap harinya pada orang sehat, dan sifat dasar urin ini adalah steril hingga ada patogen yang mencemarinya.3

Etiologi dan PatogenesisNormalnya, urin berada dalam keadaan steril. Sistem kemih, terdiri atas ginjal, system drainase (meliputi calyx, pelvis, dan ureter), dan kandung kemih (pengumpul urin). Pada wanita, uretra keluar dari kandung kemih di dekat area vagina yang tak steril. Pada pria, uretra keluar dari kandung kemih lalu melintasi prostat, dan masuk ke penis (uretra posterior: pars prostatica, pars membranacea, uretra anterior: pars bulbaris, pars pendulosa / penile). Frenulum bisa jadi sudah tak ada. Kemudian ketika membahas ISK, kita harus pahami dan bedakan hal-hal berikut ini4a. KontaminasiOrganisme masuk saat pengambilan sampel atau ketika pemrosesan sampel. Tak ada masalah medis dalam hal ini.b. KolonisasiOrganisme ada di urin, namun tak menyebabkan sakit atau gejala (bakteriuria asimtomatis). Tergantung keadaannya, signifikansinya juga beragam, dan pasien boleh jadi tak memerlukan penanganan.c. Infeksi (ISK)Kombinasi patogen-patogen dalam sistem saluran kemih dan gejala pasien dan.atau respon radang terhadap pathogen. Diperlukan pengobatan dan pengelolaan.d. ISK tanpa komplikasiInfeksi pada pasien dengan saluran genitouriner normal.e. ISK dengan komplikasiInfeksi dengan faktor yang meningkatkan peluang adanya bakeriuri dan menekan efikasi terapi. Memiliki minimal salah satu dari Saluran kemih abnormal (BPH, batu, dll) Pasien imunokompromais Bakteri resisten berbagai obatf. ISK Rekureng. ISK yang terjadi setelah infeksi terdahulu telah sembuh.h. ISK Reinfeksii. Infeksi baru dengan masuknya kembali bakteri ke saluran kemih.j. ISK Persisten

Faktor yang Penting dalam Perkembangan ISKSebagian besar ISK disebabkan oleh masuknya bakteri dari bawah (area periuretra), maka populasi bakteri dan mekanisme masuk pada area ini penting untuk dipahami. Penyebaran hematogen jarang menjadi sebab ISK. Organisme yang paling sering terlibat pada penyebaran hematogen adalah Staphylococcus aureus, Candida sp., dan Mycobacterium tuberculosis. Infeksi hematogen seringkali terlihat pada pasien dengan imunokompromais atau neonates. Infeksi hematogen relaps bisa jadi diakibatkan oleh infeksi parenkim ginjal atau prostat yang tak ditangani secara sempurna (misal pyelonefritis emfisematosa).

Faktor Risiko untuk ISKBerikut adalah faktor risiko pada penderita yang memperbesar kemungkinan ISK: Keadaan pengeluaran urin yang menurun Obstruksi saluran keluar, hyperplasia prostat, karsinoma prostat, striktura uretra, corpus alienum (calculus) Disfungsi neurogenik kandung kemih Asupan cairan yang tak adekuat Pendorong kemunculan kolonisasi Aktivitas seksual (peningkatan inokulasi) Penggunaan spermisida (peningkatan pengikatan) Deplesi estrogen (peningkatan pengikatan) Penggunaan antibiotika (penekanan jumlah flora normal endogen) Pendorong naiknya bakteri Kateterisasi Inkontinensia urin Urin yang tersisa karena iskemi dinding kandung kemih

Faktor Uropatogenik BakteriaSebagian kecil serotype E. coli menyebabkan sebagian besar ISK. Bakteri yang menyebabkan infeksi telah mengalami peningkatan dalam hal adhesi, kolonisasi, dan invasifitas jaringan dibandingkan dengan bakteria non patogenik. Termasuk mediator untuk fitur patogenik ini adalah pili, senyawa yang meningkatkan resistensi terhadap aktivitas bakterisida dan sebagai mediator invasifitas. Pili ini mengendalikan adherensi bakteri. Khususny, pili Tipe 1 berikatan dengan mannosa pada tepi epitel mukopolisakarida,dan juga leukosit PMN, yang mana sangat berkaitan dengan kejadian sistitis (infeksi kandung kemih). Pilli P bersifat resisten terhadap mannosa dan berikatan dengan resept glikolipid ginjal. Jenis ini tak berikatan dengan PMN dan maka dari itu relatif resisten terhadap fagositosis dan pembersihan PMN. Jenis ini paling sering berhubungan dengan infeksi ginjal (pyelonefritis). Salah satu karakteristik E.coli yang membuatnya dapat naik ke ginjal adalah variasi fasik dari pilli Tipe 1 yang membuat ikatan dengan PMN berkurang dan fagositosis menjadi kurang efektif. Salah satu karakteristik E. coli yang penting dalam resistensi terhadap aktivitas bakterisidal adalah berkaitan dengan ekspresi antigen K (polisakarida kapsuler) pada bakteria. Mediator lainnya, hemolisin, diproduksi bakteri tertentu, dapat mendorong invasivitas terhadap jaringan dan mempredisposisi infeksi.

Pertahanan PenjamuTerdapat beberapa factor berkaitan dengan pertahanan penjamu yang menentukan kerentanan terhadap ISK. Masalah-masalah mekanis seperti panjang uretra (di mana wanita lebih pendek dari laki-laki), kemampuan mengosongkan kandung kemih (berakibat pada sisa urine pada kandung kemih) dan integritas alamiah katup pada sambungan epitel uterovesikalis (berakibat pada refluks vesikoureteral) adalah masalah-masalah anatomis yang menjadi predisposisi ISK. Sifat biokimiawi normalnya penting dalam membuat bakteri sulit hidup di urin, misalnya pH asam, kandungan urea yang tinggi, dan osmolalitas yang tinggi. Selain itu, mukopolisakarida mukosa pada tepi traktus urinarius seperti halnya produksi antibody local dan sistemik dapat menjadi pelindung terhadap ISK. Terakhir, adalah jelas bahwa mungkin terdapat predisposisi genetic untuk terjadinya ISK, karena golongan darah factor HLA dan Lewis tertentu (status non-sekretor) dapat menempatkan pasien dalam risiko yang lebih tinggi karena peningkatan kemampuan kolonisasi atau peningkatan adherensi bakteri pada epitel saluran kemih.

Pertahanan Alamiah Saluran Kemih1. Daerah periuretra dan uretra:Flora normal pada daerah ini meliputi: lactobacilli, staph koagulase negative, corynebacterium dan streptococci yang membentuk penghalang terhadap kolonisasi. Perubahan pada estrogen, pH vagina yang rendah dan IgA servikal akan mempengaruhi kolonisasi oleh flora normal.2. Urine: osmolalitas tinggi, konsentasi urea yang tinggi, pH rendah, konsentrasi asam organic yang tinggi. Glukosa pada urine dapat memfasilitasi infeksi. Proteni Tamm Horsfall dapat bersifat protektif.3. Kandung kemih: Epitel mengekspresikan reseptor Toll-like (TLR) yang mengenali bakteri dan memulai respon radang/imunitas (PMN, Neutrofil, Makrofag, Eosinofil, sel NK, sel Mastdan sel dendritik). Respon imun adaptif kemudian mengambil alih (limfosit B dan T). Eksfoliasi yang terinduksi pada sel juga terjadi dalam rangka ekskrei infeksi.4. Ginjal: Sintesis immunoglobulin/antibody local pada ginjal terjadi dalam respon terhadap infeksi (IgG,SIgA)

Perubahan pada Mekanisme Pertahanan Penjamu Obstruksi: merupakan factor kunci dalam kerentanan terhadap ISK, tapi tak selalu harus menjadi predisposisi setiap ISK. Refleks Vesikouretera (VUR): penelitian terdahulu memberikan gambaran hubungan antara VUR, ISK, jaringan parut ginjal dan clubbing pada ginjal.5 Penyakit lain yang mendasari: sickle cell disease (SCD), nefrokalsinosis, gout, penggunaanalagesi yang salah, penuaan, hiperfosfatemia, hipokalemia. DM: Glikosuria dapat berkontribusi memperparah ISK. Mayoritas ISK (80%) terjadi pada saluran bagian atas. Nekrosis papiler: karena DM, pyelonefritis, obstruksi, analgesi, SCD, penolakan transplant, sirrosis, dehidrasi, media kontras, thrombosis vena ginjal. Beberapa pasien mengalami sloughing kronik pada papillae. Retained necrotic papilla dapat berkalsifikasi dan bertindak sebagai nidus pada infeksi lebih lanjut. HIV: ISK 5x lebih prevalen pada populasi HIV dan berulang terjadi secara lebih sering. Kehamilan: Bakteriuri pada kehamilan terjadi pada angka 4-7% dan insidensi pyelonefritis akut terjadi pada angka 25-35% pada pasien yang tak diobati. Cedera corda spinalis dengan kandung kemih bertekanan tinggi: morbiditas dan mortalitas tinggi untuk bakteriuri.

Tabel 1. Patogen yang berpotensi infektif pada saluran kemih.Penyebab umum terjadinya ISKFlora normal perineum

E. Coli (80% of outpatient UTIs)Klebsiella; EnterobacterProteusPseudomonasStaphylococcus saprophyticus (5 - 15%)EnterococcusCandidaAdenovirus type 11LactobacillusCorynebacteriaStaphylococcusStreptococcusAnaerobes

Gejala KlinisGejala klinis sangat membantu dalam diagnosis ISK, tapi tak terlalu akurat. Walau begitu, pada banyak kasus, ISK dapat bersifat asimtomatis. Bentuk paling umum dari ISK adalah sistitis (infeksi kandung kemih) yang ditandai dengan gejala storage seperti keinginan kecing, kencing berulang, disuria, juga hematuria, urine yang berbau aneh, dan nyeri suprapubis. Gejala-gejala tersebut juga umum ditemui pada urethritis dan prostatitis selain sistitis. Selain itu, ISK pada epididimis, yang didiagnosis dengan pemeriksaan fisik pada pria, adalah variasi ISK lokal yang amat mudah dikenali. Gejala terkait infeksi saluran kemih bagian atas, yang dicirikan dengan pyelonefritis, dapat meliputi gejala-gejala sistitis, seperti demam, nyeri abdominal/flank, dan nausea serta muntah.

Pemeriksaan Tambahan1. Urinalisis. Pemeriksaan dipstick leukosit esterase bersifat 64-90% spesifik dan memiliki angka sensitivitas yang serupa dengan ISK. Temuan untuk positivitas nitrit pada dipstick, mengindikasikan konversi nitrat menjadi nitrit oleh bakteria gram negative (bukan gram positif), sangat spesifik tapi hanya sekitar 50% sensitive untuk infeksi saluran kemih. Temuan berupa sel darah putih yang meningkat (pyuria) adalah indicator infeksi yang paling dipercaya dengan sensitivitas 95% tapi tak spesifik ISK.2. Kultur Urin. Kultur urin kuantitatif adalah baku emas dalam diagnosis ISK. Secara umum, koloni >100.000/mL pada kultur urin dapat memastikan diagnosis ISK. Walau demikian, ketepatan diagnosis ini amat bergantung pada cara pengambilan urin. Jumlah koloni yang lebih rendah didapat dari kateterisasi uretra steril atau dengan aspirasi suprapubik dapat merepresentasikan infeksi, tapi urin pancar tengah wanita dengan koloni Cephalexin > Ampicillin > TMP/SMX > Cipro > Nitrofurantoin.Walau demikian, dalam kasus pyelonefritis, prostatitis atau epididimitis, konsentrasi antbiotika jaringan yang memadai sagantlah penting.Ketika mempertimbangkan terapi, pertama-tama pastikan apakah ISK dengan komplikasi atau tidak. Infeksi tanpa komplikasi meliputi sistitis akut pada wanita tak hamil premenopause, dan pielonefritis akut pada pasien sehat lain. Wanita pos puber muda cenderung rentan mengidap ISK tanpa komplikasi karena kolonisasi E. coli yang dipicu oleh hubungan intim dengan pengosongan kandung kemih pos coitus yang tertunda dan penggunaan diafragma serta spermisida yang mengganggu flora normal vagina.ISK dengan komplikasi adalah mereka yang mengidap ISK dengan faktor predisposisi yang menyertai. Faktor-faktor tersebut meliputi aliran urin yang terobstruksi karena sebab congenital, obstruksi prostat atau batu urin, juga pengosongan kandung kemih tak sempurna karena alasan anatomis atau neurogenik, refluks vesikoureteral, benda asing pada saluran kemih (peralatan, kateter, pipa drainase), penyakit sistemik seperti diabetes, kehamilan dan pria dengan aktivitas seksual anal. Tabel 4 merangkum terapi ISK.Tabel 4. Rangkuman terapi ISK.KondisiTerapi

ISK tanpa komplikasi (sistitis, pyelonefritis)Terapi oral 3 hari TMP/SMXGunakan fluoroquinolone bila resistenBila resisten terhadap TMP/SMX, besar kemungkinan demikian juga untuk ampicillin, cephalosporin, tetracycline

ISK tanpa komplikasi lainTerapi antibiotika serupa selama 7-10 hari pada pasien dengan DM, lama sakit >7hari, hamil, usia >65 tahun, riwayat pyelonefritis atau ISK dengan organism resisten

ISK dengan komplikasi (pyelonefritis akut)Terapi parenteral setelah kultur dengan ampicillin dan aminoglikosida atau ampicilin/vancomycin (bagi alergi beta laktam) ditambah aminoglikosida atau cephalosporin generasi ketiga (jika tak ada enterococcus)Sesuaikan antibiotika dengan hasil kultur.Kultur darah positif pada 20-40% pasien.Gantikan dari parenteral ke terapi oral pada 48 jam setelah perbaikan klinis.Diobati selama 14 hari.

Pyelonefritis akut dengan abses intrarenal, perirenal, atau pararenalTerapi untuk ISK dengan komplikasi dan berikan drainase yang baik.

EpididimitisTMP/SMX atau fluoroquinolone setidaknya 3 minggu untuk mencapai konsentrasi jaringan yang adekuat.

Prostatits bacterial akutTMP/SMX atau fluoroquinolone setidaknya 4 minggu untuk mencapai konsentrasi jaringan yang adekuat.

Prostatitis bacterial kronisTMP/SMX atau fluoroquinolone selama 6-12 minggu.

ReinfeksiUji sensitivitas harus dilakukan dengan kultur ulang pada pasien hamil, pyelonefritis, dan dengan komplikasi atau ISK relaps.Reinfeksi adalah rekurensi ISK yang relatif cepat dengan organism yang sama atau berbeda setelah sensitivitas dipastikan.Setiap episode infeksi harus dikelola secara terpisah.Pertimbangkan pemberian profilaksis antibiotika selama 6-12 bulan (dosis oral sekali sehari TMP/SMX atau nitrofurantoin pada 1/3 hingga dosis terapi harian.Untuk pasien dengan sistitis rekurens karena coitus, pertimbangkan pemberian antibiotika dosis tunggal setelah coitus.

Infeksi relapsKegagalan untuk membersihkan atau mengeradikasi pathogen diluar aturan terapi yang tepat.Harus memicu pemeriksaan urologis yang melibatkan pencitraan untuk memastikan ada tidaknya sebab anatomis dan terapi yang memanjang pada saat itu.

Bakteriuri asimtomatisUmumnya, tak memerlukan pengobatan, kecuali pada ibu hamil.Terapi tak diberikan pada orang tua dan pada pasien dengan kateterisasi.

Kultur Urin dan Diagnosis ISKKultur urin tak selalu harus dilakukan pada akhir pengobatan pasien dengan ISK tanpa komplikasi.5 Walau demikian, kultur tetap diperlukan untuk mengevaluasi pasien dengan ISK rekurens, ISK gagal terapi, atau ISK dengan komplikasi, pasien dengan kegagalan terapi, serta pasien rawat inap yang memiliki tanda gejala ISK.6 Kultur ini penting, tak hanya untuk menegakkan diagnosis, kultur urin juga mampu mengidentifikasi mikroorganisme penyebab infeksi dan untuk menguji sensitivitasnya terhadap antibiotika, mengingat semakin tingginya angka resistensi dari waktu ke waktu.Pengambilan Spesimen, Pemindahan dan Penanganannya7Jenis spesimen dan cara pengambilannya dijelaskan sebagai berikut.A. Jenis spesimen dan Tata Cara Pengambilana. Urin pancar tengah: urin tampung pagi pertama. Bersihkan labia terlebih dahulu, lalu keluarkan urin dan tahan lalu keluarkan untuk dapat pancar tengah yang ditampung lalu tahan, dan buang sisa urin.b. Kateterisasi langsung: bersihkan area, masukkan kateter dan buang 15 mL pertama dan ambil sisa urin sebagai sampel.c. Urin dari kateter yang terpasang: ambil urin dari pipa plastik urin dengan aspirasi jarum suntik.d. Urin suprapubis: didapat dengan mengambil langsung ke kandung kemih menggunakan jarum.e. Urin sistoskopi: urin diambil dengan sistoskop dari kandung kemihf. Urin nefrostomi: urin langsung diambil dari ginjal.B. Pemindahan dan Penanganan Spesimena. Urin yang disimpan pada suhu kamar harus dikultur dalam 2 jam setelah pengambilan sampel. Urin adalah media kultur yang baik dan hitung koloni akan segera bertambah bila ditunda.b. Urin dapat disimpan selama 24 jam pada suhu 4C.c. Urin dapat ditempatkan pada media transpor dan dipertahankan selama 24-72 jam. Bila disimpan terlalu lama dapat menekan hitung koloni.d. Urin setelah 24 jam tanpa usaha pengawetan tak dapat digunakan karena bakteri telah bertambah jauh lebih banyak.KriteriaKriteria paling umum yang digunakan untuk menentukan suatu bakteriuri yang bermakna adlaah adanya >= 105 cfu/mililiter urin.6 Namun 40-50% pasien dengan sindroma uretra akut tak akan memenuhi kriteria ini dengan jumlah koloni kurang dari 105 cfu/mililiter urin.6 Maka dari itu banyak laboratorium yang memilih menggunakan angka batas koloni yang lebih rendah dalam menginterpretasikan hasil kultur urin. Salah satu kriteria yang umum dipakai adalah angka hitung koloni sebesar 104 cfu/mililiter urin.6Pasien dengan kateterisasi dan pasien dengan infeksi pada saluran kemih bagian bawah, boleh jadi akan memiliki angka hitung koloni kurang dari 105 cfu/mililiter bila spesimen diambil melalui aspirasi suprapubis atau kateterisasi. Maka diperlukan pengubahan kriteria menjadi 102 cfu/mL.6 Berbagai algoritma telah disusun dalam interpretasi hasil kultur, namun banyaknya jumlah kombinasi mikroorganisme potensial dapat membatasi penggunaan algoritma ini. Tabel 5 merupakan salah satu algoritma kultur urin dalam ISK.

Tabel 5. Interpretasi hasil kultur spesimen urin.6Kemungkinan kontaminasi, jumlah mikroorganisme yang diisolasiKuantitas, cfu/mLInterpretasi

Kemungkinan rendaha 1 1 2 2 2 >=3 >=3Kemungkinan tinggib 1 1 2 2 2 >=3 >=3