BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Malaria

Malaria adalah penyakit infeksi akut maupun kronis yang disebabkan oleh plasmodium

yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam

darah.malaria dengan demam yang rekuren, menggigil, anemia dan hepatosplaneomegali.

Infeksi ini dapat berlangsung tanpa komplikasi maupun dengan komplikasi.

Dikenal 4 macam (spesies) parasit malaria yaitu plasmodium falciparum yang

menyebabkan malaria tropika, vivax yang menyebabkan malaria tertiana, malariae yang

menyebabkan malaria qurrtana dan ovale. Seorang penderita dapat dihinggapi lebih dari satu

jenis plasmodium Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya

paling banyak dua jenis parasit, yakni campuran antara falciparum dan vivax atau malariae.

Kadang-kadang dijumpai tiga jenis parasit sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi.

Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah yang tinggi angka penularannya.

CARA PENULARAN

Malaria dapat ditularkan dengan berbagai cara yang pada umumnya dibagi atas

alamiah dan tidak alamiah : Penularan secara alamiah (natural infection) yaitu melalui gigitan

nyamuk anopheles. Penularan yang tidak alamiah dibagi atas :Malaria bawaan (congenital)

terjadi pada bayi yang baru dilahirkan, karena ibunya menderita malaria. Penularan terjadi

melalui tali pusat atau plasenta. Secara mekanik terjadi melalui tranfusi darah atau jarum

suntik yang tidak steril

GEJALA KLINIS

Secara klinis, gejala dari panyakit malaria infeksi tunggal pada penderita nonimun

terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi

oleh suatu periode (periode laten dimana si penderita bebas sama sekali dari demam. Sebelum

demam penderita biasanya merasa lemah, sakit kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau

muntah. Pada penderita dengan infeksi majemuk (lebih dari satu jenis plasmodium atau oleh

satu jenis plasmodium tetapi infeksi berulang dalam jarak waktu berbeda), maka serangan

panasnya bisa terus menerus (tanpa interval), sedangkan pada yang imun, maka gejalanya

minimal.

Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi bagi plasmodium falciparum

adalah 10 hari setelah transfusi, plasmodium vivax setelah 16 hari, dan plasmodium malariae

setelah 40 hari atau lebih. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing

spesies parasit adalah sebagai berikut : Plasmodium falciparum 12 hari, Plasmodium vivax

dan ovale 13-17 hari, Plasmodium malariae 28-30 hari

Setelah lewat masa inkubasi, maka pada anak besar dan orang dewasa gejala demam terluhat

dalam tiga stadium yaitu :

1. Stadium dingin

Stadium ini dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan

penderita biasanya menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang

tersedia. Nadi cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis, kulit kering dan

pucat, penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini

berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

2. Stadium demam

Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderirta merasa kepanasan. Muka merah, kulit

kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, mual serta muntah sering kali

terjadi. Nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan

meningkat sampai 410C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam. Demam

disebabkan oleh karena pecahnya sizon darah yang telah matan dan masuknya merosoit darah

ke dalam aliran darah.

Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sizon-sizon dari setiap generasi menjadi

matang pada setiap 48 jam sekali, sehingga timbul demam setiap hari terhitung dari serangan

demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada Plasmodium

malariae, fenomena tersebut setiap 72 jam (setiap hari keempat), sehingga disebut malaria

kuartana. Apda palasmodium falciparum, setiap 24-48 jam.

3. Stadium berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banayk sekali, Kemudian suhu badan menurun dengan

cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

2. Tetesan preparat darah tebal

3. Tetes darah tipis

4. Tes antigen: P-F test

5. Tes Serologi

6. Pemeriksaan PCR

Diagnosis Banding

Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol yang hampir dijumpai pada

hampir semua penyakit infeksi virus seperti influenza,demam tifoid, demam dengue.dan

infeksi lainnya

Komplikasi

Komplikasi penyakit malaria berupa malaria berat

DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)

1. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan

penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau lebih dari 30 menit setelah serangan

kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.

2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit >10.000/µL, bila

anemianya hipokromik / mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia defisiensi

besi, talasemia/hemoglobinopati lainya.

3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kg. BB pada

anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%).

4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)

5. Hipoglikemi: gula darah <40 mg%

6. Gagal sirkulasi atau Syok, tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau

perbedaan tamperatur kulit-mukosa >1

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus disgestivus atau disertai kelainan laboratorik

adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipertemia

9. Asidemia (pH <7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15 mmol/L)

10. Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi pada malaria akut

(bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran

klinik daerah setempat ialah:

1. Gangguan kesadaran ringan (GCS <15) di Indonesia sering dalam keadaan

delirium dan somnolen

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan neurologik

3. Hiperparasitema >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria

4. Ikterik (bilirubin >3 mg%)

5. Hiperpireksia (temperatul rektal >40)

C) pada orang dewasa /anak

Etiologi Malaria Berat

Malaria Berat biasanya disebabkan oleh Plasmodium Falsiparum, jarang disebabkan

oleh Plasmodium Vivax. Di Indian tahun 2007 ditemukan 3 kasus malaria berat yang

disebabkan oleh Plasmodium Vivax dengan komplikasi kejang dan keluhan

meningoencepalitis difus, setelah 2 hari diterapi dengan Artesunat pasien sadar dan

dipindahkan keruang rawatan biasa dan dari slide darah tepi tidak ditemukan parasit lagi,

kemudian diberikan Primakuin selama 14 hari, setelah 1 bulan follow up tidak ditemukan

gejala sisa neurologi lagi.

PATOGENESIS MALARIA BERAT

Faktor Parasit

Intensitas transmisi

Tingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 x lebih tinggi

dibandingkan saat tingkat transmisi rendah. Rendahnya parasitemia pada saat transmisi

disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperoleh saat puncak transmisi.

Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisi disebabkan karena meningkatnya

jumlah gigitan nyamuk infeksius.

Densitas parasit

Beratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi ke dalam jaringan

dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi.

Virulensi parasit

Virulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit, strain parasit, kemampuan

melakukan sitoadherens dan rosseting.

Faktor Host

Faktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalah endemisitas, genetik,

umur, status nutrisi dan status imunologi.

Endemisitas

Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil

sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malaria ringan. Di daerah dengan

endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.

Genetik

Kelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektif terhadap malaria berat

adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53, HLA-DRBI

1302, HLA-DQB 0501.

Umur

Bayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun, mempunyai imunitas yang

diturunkan, sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dan demam, tetapi jarang

mengalami malaria berat. Primigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan

terhadap malaria serebral. Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitas dengan

mekanisme yang belum diketahui.

Status Nutrisi

Malaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmus atau kwashiorkor.

Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyai efek protektif terhadap malaria

berat..

Imunologi

Mekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular dan humeral yang komplek.

Limpa memegang peranan penting dalam mekanisme imunologi malaria, karena limpa

memfagositosis eritrosit.Proses pembersihan oleh limpa merupakan mekanisme penting

dalam pertahanan tubuh dan patogenesis anemia pada malaria.

Malaria biliosa

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena Plasmodium falciparum dan sering

di sebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak tanpa gejala – gejala

sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun. Jaundice atau ikterus sering

dijumpai pada infeksi malaria falsiparum. Terjadi penurunan aliran darah ke hepar, dan akan

kembali normal pada fase penyembuhan. Mungkin ini disebabkan karena sekuestrasi dan

sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikro-vaskuler.

Komplikasi terjadi 5 – 10% pada seluruh penderita malaria yang dirawat di RS dan

20% merupakan kasus yang fatal. Malaria yang disertai dengan ikterus atau jaundice disebut

sebagai Malaria Biliosa merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada infeksi malaria

falciparum. Pada penelitian di Minahasa dari 836 penderita malaria, hepatomegali 15,9%,

hiperbilirubinemi 14,9% dan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria biliosa

( malaria dengan ikterus ) dijumpai ikterus hemolitik 17,2%; ikterus obstruktif intra-hepatal

11,4% dan tipe campuran parenkimatosa, hemolitik dan obstruktif 78,6%.1

Penanganan malaria tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis seawal mungkin. Prinsip

penanganan malaria biliosa ialah :

a. Tindakan umum/ tindakan perawatan

b. Terhadap parasitemianya; yaitu dengan:

I. Pemberian obat anti malaria

II. Exchange transfusion (transfusi ganti)

c. Pemberian cairan / nutrisi

d. Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang mengalami komplikasi.2

Pada Malaria Biliosa biasa ditambahkan terapi Vitamin K 10 mg/ hari i.v dapat diberikan

selama 3 hari untuk memperbaiki faktor koagulasi yang tergantung vit. K. Gangguan faktor

koagulasi lebih sering dijumpai pada penderita dengan ikterik berat. Hati-hati dengan obat-

obatan yang mengganggu fungsi hati seperti parasetamol, tetrasiklin.