BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR MONTEGIA

II.i DEFINISI

Fraktur Monteggia didefinisikan sebagai dislokasi kaput radialis disertai fraktur daerah

proksimal ulna1. Terbagi mejadi 4 tipe dan tergantung arah dari dislokasi kaput radialis dan

terkait juga dengan frkatur os radial.

II.ii ANATOMI

Ligamen anular dan radial berfungsi menstabilkan kaput radialis. Ligamen inilah yang yang akan

teregang atau ruptur jika terjadi dislokasi pada kaput radialis2. Artikulasi kaput radialis melekat

pada capitellum humeral dan proksimal ulna pada radial notch. Radius dan ulna melekat

diperantarai oleh membrane interosseus. Yang mengakibatkan jika ulna terjadi fraktur maka akan

terjadi dislokasi tulang radial.

Distal ulna dan radius juga melekat pada sendi radioulnar3. Ulna memberikan kestabilan pada

radius dan forearm untuk melakukan gerakan putaran. Ulna dan membrane interosseus

memberikan kontribusi terhadap dislokasi tulang radiaus jika ulna mengalami cedera.

Nervus interosseus berjalan mengelilingi leher dari kaput radialis. Sehingga jika terjadi dislokasi

dari tulang radialis maka sangat dimungkinkan terjadinya gangguan persarafan tersebut. Selain

itu, serabut saraf ini berjalan masuk kedalam otot-otot supinator. Nervus medianus dan ulnaris

masuk ke fossa antecubitii masih agak distal.

II.iii KEKERAPAN

Fraktur Monteggia meliputi kurang dari 5 % pada forearm fracture dan dipublikasikan dalam

literature sebanyak 1-2%.4,5 Dari seluruuh frktur Monteggia, Tipe 1 menurut Bado menrupakan

yang paling sering (59%), diikuti tipe III (26%), tipe II (5%) dan tipe IV (1%). Fraktur

Monteggia merupakan sepertiga tersering dari fraktur Galleazzi.

SEJARAH

Pada tahun 1814, Giovanni Battista Monteggia dari Milan menjabarakan cedera ini sebagai

fraktur sepertiga proksimal ulna yang terkait dengan dislokasi kaput os radial. Yang membuat

menarik, penjabaran mengenai pola frakatur ini dikemukakan sebelum digunakannya rongten

sebagai pemeriksaan penunjang untuk trauma ataupun frkatur.6

Lalu pada tahun 1967 Bado mulai mengutip istilah lesi Monteggia dan menklasifikasikannya

menjadi 4 tipe yaitu7

1. Fraktur pada proksimal atau sepertiga medial ulna dengan anterior dislokasi dari kaput

radialis. Merupakan tipe fraktur Monteggia yang paling sering

2. Fraktur pada proksimal atau sepertiga tengah ulna dengan dislokasi kaput radialis kea rah

posterior

3. Fraktur pada metafisis ulnar dengan dislokasi kaput radialis kearah lateral

4. Fraktur pada proksimal atau sepertiga medial ulna dan radius dengan dislokasi ke arah

anterior

ETIOLOGI8,9

Fraktur Monteggia sangat terkait dengan jatuhnya seseorang yang diikuti oleh outstretchhand

dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi . Dan jika siku dalam keadaan fleksi maka

kemungkinan terjadinya lesi tipe II atau III semakin besar.. Pada beberapa kasus, cedera

langsung pada Forearm dapat menghasilkan cedera serupa. Evans pada tahun 1949 dan Pennrose

melakukan studi mengenai etiologi fraktur Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan

humerus dan menggunakan energy secara subjektif pada forearm. Penrose menyebutkan bahwa

lesi dengan tipe II merupakan variasi pada dislokasi posterior dari siku. Bado percaya bahwa lesi

tipe III terjadi akibat gaya lateral pada siku sering terjadi pada anak-anak. Secara esensi, trauma

energy tinggi (tabrakan motor) dan trauma energy rendah (jatuh dari posisi berdiri) bisa memicu

cedera ini.

PATOFISIOLOGI10

Struktur pada forearm tertaut secarabaku. Dan jika ada satu tulang yang mengalami disrupsi

maka akan berpengaruh ke tulang lain. Ulna dan radial berikatan secara intak hanya pada

proksimal dan distal sendi. Namun, mereka menyatu sepanjang sumbu dihubungkan dengan

membrane interosseus. Hal inilah yang menyebabkan radius bias berputar mengelilingi ulna.

Ketika ulna mengalami fraktur, energy disalurkan sepanjang membrane interosseus dan

terdisplasi pada proksimal radius. Akhirnya yang terjadi adalah disrupsi membrane interosseus

sehingga mendisplasi proksimal radius. Hasil akhirnya adalah disrupsi menbran intraoseus

poksimal dari fraktur, dislokasi sendi proksimal radioulnar dan dislokasi sendi radiocapitellar

Dislokasi kaput radialis bisa mengarah pada cedera nervus radialis. Cabang dari nervus radialis

yang mempersarafi posterior interoseus yang mengelilingi leher dari radius, sangat rentan

beresiko untuk mengalami cedera, terutama pada injuri dengan Bado tipe II. Cedera pada nervus

radialis cabang median interoseus anterior dan nervus ulnaris juga dilaporkan. Kebanyakan

cedera saraf adalah neurapraksis dan smembaik dalam waktu 4-6 bulan. Pemuntiran pada

pergelangan tangan akibata trauama bisa diatasi dengan ekstensi dan latihan gerak jari bisa

mencegah terjadi kontraktur sembari menunggu cedera saraf.

GAMBARAN KLINIS11

Berdasarkan mekanisme diatas, pasien datang dengan nyeri siku. Terkait dengan tipe fraktur dan

keparahan, kemungkinan mengalami pembengkakan siku , deformitas, krepitasi parestesi atau

baal. Beberapa pasien tidak merasakan nyeri hebat saat beristirahat tapi fleksi sendi cubiti dan

rotasi forearm terbatasa dan nyeri.

DIslokasi kaput radial mungkin teraba pada anterio, posterior atau posisi anterolateral. Pada tipe

I dan IV, kaput radial dapat dipalpasi pada fosa antecubiti. Kaput radialis dapat dipalpasi secara

posterior pada tipe II dan pada daerah lateral pada tipe III

Kulit sebaiknya diperiksa untuk memastikan bahw tidak terjadi fraktur terbuka. Nadi dan

pengisisan kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi pada lokasi dislokasi walapun bukan

tempat trauma secara langsung.

Fungsi motorik harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit, mengakibatkan

kelemahan atau paralisis dari jari atau ibu jari untuk ekstensi. Cabang sensorik biasanya tidak

terlibat. Namun harus diperiksa.

Fraktur Monteggia pada populasi anak-anak biasanya tipikal dengan gambaran yang unik dan

lebih mengarah pada fraktur ulna dibandingkan kondisi dislokasinya. Ketika sebuah cedera

terjadi pada tulang yang masih immature maka akan terbetuk pola yang bersifat khas yang akan

mempengaaruhi terapi. Deformitas plastic dari ulna yang terkait dengan dislokasi kaput radialis

anterior mencapai 31% dari lesi Monteggia. Pengenalan serta pengetahuan yang buruk mengenai

pola cedera yang terjadi akan menyebabkan dislokasi rekuren atau persisten karena reduksi

radial head saja tidak cukup sebelum deformitas plastic diperbaiki. Fraktur inkomplit pada ulna

dan fraktur greenstick merupakan salah satu variasi yang juga harus ditangani bersama dengan

dislokasi kaput radialis.

Fraktur Monteggia pada anak berdasarkan cedera pada ulna:

Deformitas Plastik

Fraktur inkomplit

Frkatur transversal atau oblik pendek

Fraktur kominutif atau oblik panjang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG11

Pemeriksaan Laboratorium

Studi laboratorium diminta sesuai dengan indikasi pada kondisi pasien untuk membantu pada

saat anastesi atau tatalaksana perioperatif

Pencitraan

Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur Monteggia. Tehnik

yang dilakukan adalah orthogonal, yaitu antara tulang dan pesawat harus membetuk sudut 90

derajat. Dan termasuk sendi pergelangan tangan dan siku juga harus ikut terfoto. Diambil baik

posisi Anterior posterior dan Lateral serta tidak lupa tangan yang sehat juga diambil fotonya .

Prinsipnya adalah aturan dua-rule of two.

Yang akan didapatkan adalah frkatur ulna yang nyatatapi dislokasi dari kaput radialis mungkin

sedikit atau terlihat begitu nyata. Untuk mengevaluasi sendi radiocapitelllar, garis harus

digambar parallel sesuai dengan aksis tulang radius. Dan garis ini haris menuju ke salah satu titik

pada sendi siku.

TATALAKSANA11

Terapi Medis

Myeri ditangani sedini mungkin. Jika fraktur sudah terbuka, maka imunisasi tetanus, antibiotic

intravena harus diberikan. Luka terbuka harus dirigasi dengan larutan saline steril dan ditutup

dengan kasa yang steril dan lembab. Kaput radialis sebaiknya direduksi saat di IGD jika

memungkinkan. Reduksi tertutup-closed reduction pada anak akan lebih mudah jika dilakukan

dalam keadaan narkose. Ketamin 1-2mg/kgBB IV atau 3-4 mg/kgBB IM bisa digunakan sebagai

sedasi. Sebaiknya ada imaging intensifier yang bersifat real-time sehingga reduksi bisa dipantau

apakah sudah tercapai secara optimal dan maksimal.

Terapi Pembedahan1

o Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika kaput radialis masih belum

bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi ulna lanjutan bisa dilakukan dengan

supinasi forearm dan tekanan langsung pada kaput radialis biasanya berhasil. Ketika kaput

radialis secara anatomis tidak bisa direduksi, memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan

memperbaiki anular ligament bisa dialkukan

o Pada orang dewasa. Operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka disertai dengan

kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan reduksi secara tidak

langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa tercapai maka reduksi

terbuka juga harus dilakukan. Jika kaput radialis tetap tidak stabil pertahankan selama

kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika kaput radialis stabil setelah reduksi baik

terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga

forearm dalam posisi supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan

reduksi tertutupnya tidak stabil,

PROGNOSIS11

Pada tahun 1991, Anderson and Meyer mengguankan criteria untuk mengevalusi fraktur

forearm dan prognosisnya:

Excellent - Union with less than 10° loss of elbow and wrist flexion/extension and less

than 25% loss of forearm rotation

Satisfactory - Union with less than 20° loss of elbow and wrist flexion/extension and less

than 50% loss of forearm rotation

Unsatisfactory - Union with greater than 30° loss of elbow and wrist flexion/extension

and greater than 50% loss of forearm rotation

Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis

Nyeri, disfungsi saraf dan deformitas secara kosmetik merupakan salah satu factor juga yang

harus dipertimbangkan dalam memperbaiki kualitas hidup pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Swiontkowski, Marc F.; Stovitz, Steven D. (editors). Monteggia Fracture-Dislocation of

The Elbow Chapter 18. In: E-book Manual of Orthopaedics

2. Ruchelsman DE, Pasqualetto M, Price AE, Grossman JA. Persistent posterior

interosseous nerve palsy associated with a chronic type I monteggia fracture-dislocation

in a child: a case report and review of the literature. Hand (N Y). Jun 2009;4(2):167-

72. [Medline].

3. TanMonteggia GB. Instituzioni Chirrugiche. vol 5. Milan: Maspero; 1814.

4. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, et al. Long-

term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia

fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1394-

404. [Medline].

5. Watson-Jones R. Fracture and Joint injuries. Vol. 2. 3rd edition. Baltimore: Williams and

Wilkins; 1943:P. 520Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res. Jan-

Feb 1967;50:71-86. [Medline].

6.

7. Guitton TG, Ring D, Kloen P. Long-term evaluation of surgically treated anterior

monteggia fractures in skeletally mature patients. J Hand Surg

Am. Nov 2009;34(9):1618-24. [Medline].

8. Bruce H.E., Harvey J.P., Wilson J.C. Monteggia Fractures. J Bone Joint Surg

Am. 1974;56:1563.

9. Reckling F.W. Unstable fracture-dislocation of the forearm (Monteggia and Galeazzi

lesions). J Bone Joint Surg Am. 1982;64:857.

10. Evans EM. Pronation injuries of the forearm with special reference to anterior Monteggia

fractures. J Bone Joint Surg. 1949;31B:578-588.

11. Putigna F, Strohmeyer K, Ursone RL. Monteggia Fracture. Diunduh dari:

www.medscape.com. Tanggal: 20 Februari 2010.

Disadur dari MEDSCAPE by dj_alil