PendahuluanInfeksi sistemik kuman SalmonellaBersifat akutPenyakit endemis di IndonesiaDi Bagian IKA RSCM 50 kasus/ tahun75% kasus berumur > 5 tahunGejala klinis anak lebih ringan dari pada dewasa

Etiologi

Salmonella typhi Gram (-),capsul (-),flagel (+) Antigen: Somatik(O),flagelar(H),envelope(K) Manusia Natural reservoir Diluar tubuh : debu,es (berminggu minggu) Penularan : makanan/minuman tercemar (oral-fekal)

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

Barier pejamuLokal : pH, motilitas TGI, flora ususUmum : imunitas humoral & selularOrganismeJumlah bakteriVirulensi (serotipe)Resistensi terhadap antibiotik

Patogenesis (serotipe invasif)Epitel ususLamina propriafagositosisrespons inflamasiendotoxin (lokal, sistemik)Plaque PayerimultiplikasiDuktus torasikusbakteriemi primersirkulasiOrgan target RES (hati,limpa,ss.tl)Organ lain ( fenomena metastasis)bakteriemi sekunderLokal: inflamasiSistemik: pengeluaran Makrofag sitokin -> Demam,depp SSTl

Gejala klinisGejala klinis tidak khas (anak)Demam 7 hariGejala gastrointestinal muntah, diare/ obstipasi, kembungDelirium, kesadaran menurunAnak besar menyerupai dewasa tampak toksik, dehidrasi, lidah tifoid, hepatomegali, splenomegali

LaboratoriumDarah perifer leukopenia, an-eosinofilia, limfositosis relatifBila Trombosit beratPeningkatan LED, Peningkatan enzim transaminaseUji Serologi IgM & IgGBiakan Salmonella typhi (media empedu)

Kultur Darah dan sumsum tulang minggu ke-2 demam Darah (+) minggu 2 90% minggu ke 3 50% sensitif menurun pd pemberian a.b.Tinja (+) minggu ke 3-5 Urine (+) minggu ke -2 demam Kultur (+) D/pasti (-) palsu - jumlah kuman/spesimen sdikit - waktu pengambilan spesimen tidak tepat - Telah mendapat pengobatan antibiotik

Rose spots

Merupakan emboli bakteri,berbentuk makula papulaDiameter 2-4 mm.Lokalisasi daerah abdomen bgn atas dan dadaDitemukan pada 1/3 kasus demam tifoidMenghilang pada hari 2-4.Belum pernah ditemukan di Indonesia

Uji Diagnostik Uji Widal Pelacak DNA (DNA probe)IgG protein membran luarImmunoblotting (Typhi-dot)PCR (polymerase chain reaction)

Mendeteksi anti bodi O & H dgn aglutinasi Aglutinin 0Meningkat akhir Minggu I (hr 6-8) Menghilang 6-12 bulan Diagnostik : - Titer 1/40 - Titer 1/ 200 - Titer konvalesens > 4X akut

Widal

Positif palsu

1. salmonella grup D e.g. Enteritidis 2. Enterobacteriaceae 3. Antigen dari pabrik yg berbeda 4. Silent infection (endemis ) Negatif palsu 1. pem.terlalu dini a.b. Belum terbentuk 2. gizi buruk,imunodefisensi,keganasan 3. Th/ a.b. Dini antibodi tdk terbentuk

Aglutinin H

- Dikaitkan dgn infeksi lalu & imunisasi - Meningkat hari 10 -12 - Tetap (+) bertahun

Widal(+)interpretasi hati-hati

Komplikasi Di dalam saluran cerna

peritonitis, perdarahan, perforasiDi luar saluran cerna

ensefalitispneumoniameningitisosteomielitishepatitis

PengobatanSuportifcairan, dietelektrolitasam basaPengobatan kausal medikamentosa (antibiotik, kortikosteroid)bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportifCairanrumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10Dietmakan lunakkurangi serat, zat yang merangsangtidak terlalu ketatKoreksi asam basaKoreksi elektrolit

Pengobatan Antibiotik (1)Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari oral, maksimal 2 gram, 10 hr ( tidak diberikan leukosit

Pengobatan Kausal (2)Seftriakson (sefalosporin generasi III)80 mg/kgBB/hari intravena, intramuskular, per-infuslama pengobatan 5 hari iSefiksim (sefalosporin generasi III)20 mg/kgBB/hari per-oral, lama pengobatan 10 hari Kuinolon tidak direkomendasikan

Evaluasi Pengobatan37,5Suhu 0CAntibiotik sensitifDemam reda0 1 2 3 4 5 6 7 8Hari rawatKesadaran membaikTidak ada komplikasiNafsu makan membaik

Evaluasi Pengobatan37,5Suhu 0CAntibiotik Demam tetap tinggi0 1 2 3 4 5 6 7 8Hari rawatKesadaranTanda komplikasiGejala lainKomplikasiFokal infeksi lainResistenDosis tidak optimalDiagnosis salahPemeriksaan penunjangPengobatan sesuaikan?

Pengobatan KomplikasiEnsefalopatidexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hariPeritonitis, perdarahan saluran cernapuasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi)Perforasi laparatomiSuportifCairan, koreksi dehidrasi, asidosis, hipoelekrolitemia

PencegahanHigiene peroranganHigiene lingkunganMembasmi karierHigiene dalam pengasuhan anak Penularan di rumah sakit (nosokomial)Vaksinasi

Imunisasi Aktif Capsular Vi polysaccharide injeksi Typhim Vi, intramuskularvaksin polisakarida, konjungasidiberikan pada umur > 2 tahunulangan tiap 3 tahunTy 21-aoral, Vivotif : 3 dosis interval selang seharidiberikan pada umur > 6 tahun

KesimpulanDemam tifoid anak terutama dijumpai pada anak > 5 tahun Klinis lebih ringan daripada dewasa, Makin muda umur anak, klinis tidak khasDiperlukan pemeriksaan penunjang yang sensitif, spesifik, mudah dan murah Obat pilihan : kloramfenikolPencegahan: meningkatkan higiene & vaksin

Pendahuluan UNICEF : Penyebab 5 besar pd anak < 5 th Di Indonesia penyakit Endemis Malaria disebabkan oleh Protozoa dari genus : 1.Plasmodium Falciparum Malaria Tropika 2.Plasmodium vivax Malaria tertiana 3.Plasmodium Malariae Malaria kuartana 4.Plasmodium ovale Malaria ovale

Cara penularan 1.Alamiah gigitan nyamuk anofeles 2.Bukan alamiah a. Bawaan (kongenital) o.k. Kelainan plasenta infeksi pda bayi b. Mekanik tranfusi, jarum suntik c. Oral ( pada heawan) ayam, burung, manusia ?

Daur hidup plasmodium 1.Aseksual(skizogoni) Manusia/vertebrata sporozoit hati a.Skizon (std ekso/pra eritrositer) b.Hipnozoit(dormant) P.falciparum (-) Merozoit eritrosit ( std.eritrositer) Trofosoit skizon Merozoit eritrosit lysis : a. Fagositosis RES b. Ulangi std skizogoni c. Gametogeni mikro&makrogametosit (std seksual)

2.Seksual ( sporogeni) Makro & mikro Zigot ookinet ookista sporozoit kel. Liur nyamuk manusia (masa tunas ekstrinsik)

Faktor yg berpengaruh pd infeksi malaria 1.Ras / suku bangsa 2.Kurangnya ensim tt. G-6-PD def perlindungan pd infeksi P.Falciparum 3.Imunitas

LIFE CYCLE

Patogenesis- Demam timbul pada saat pecahnya erirosit yg mengandung parasit pirogen endogen ( TNF&interleukin -1) talamus vasodilatasi perifer - Anemia - pecahnya eritosit fagositosis RES - Hemolisis autoimun Black waters fever hemolisis intravascular,Hb uria, gagal ginjal o.k nekrosis tubulus (o.k. P.falciparum )

Splenomegali -Fagositosis dari eritrosit yg terinfeksi -Bendungan & pigmentasi Pigmen malaria produk asing & fagositosis yg intensif -Otak keabuan,edema,hiperemis, perdrhn(petikae) (malaria serebral) -Ginjal nekrosis tubulus akut/GN membranoproliferatif Organ lain mis: jantung,Tr digestivus,hati kelainan

Gambaran klinis Masa inkubasi (intrinsik) 9-30 hari (tgt: spesies,intensitas inf,Th/ sblmnya, imunitas)Gejala klasik (penderita baru/berasal dari derah endemis/imunitas (-) -Bentuk paroksisme (interval) I.Std dingin - mengigil (15-60 menit) pucat,sianosis,nadi cepat (o.k. pecahnya ery(skizon) zat antigenik mengigil II.Std Demam (2-6 jam ) -Suhu sampai 41C kepanasan,muka merah,haus etc (o.k.pecahnya skizon & msknya merozoit ke aliran darah) III.Std Berkeringat (2-4 jam) Berkeringat banyak , suhu turun dgn cepat/N

Gejala klinis daerah endemis - Std tidak berurutan - S/ klinis (-) pem. Darah parasit (+) Gejala malaria dlm program pemberantasan (P3M) - Demam - Mengigil - Berkeringat - Gejala lain : sakit kepala, mual,muntah - Gejala khas daerah setempat : - papua nyeri otot & pegal - Timor diare (balita) - Jogya pucat

Gejala malaria berat/komplikasi Gejala klinis spt diatas disertai salah satu gejala dibawah ini : - Gangguan keasdaran > 30 menit - Kejang (beberapa kali) - Panas tinggi diikuti ggn kesadaran - Mata kuning dan tubuh kuning - Perdarahan (hidung,gusi,Tr Digestivus) - Oliguri - Warna urine seperti teh tua - Kelemahan umum - Sesak nafas

-Malaria serebral Disebabkan oleh Malaria Falsiparum Kejang disertai koma Neurologis ggn upper motor neurun Hidup 10% gejala sisa menetap - Anemia o.k. Destruksi parasited eritrosit diseritropoisis -Gagal ginjal O.k. Nekrosis tubuler akut seringkali o.k. Dehidrasi Umumnya reversibel

Kegagalan sirkulasi (algid Malaria ) - Malaria falsiparum disertai syok o.k. Septikemia gram(-)- Sering pada org dewasa jarang pada anak - Sumber infeksi: paru,sal.kemih,meningitis, akses Iv. Hipoglikemia Berat - Sering pada anak < 3 th - O.k. Hiperinsulinemia yg dinduksi malaria & kina - S/ kejang, berkeringat,kulit dingin & lembab, pe ksdrn - Kadar glukosa < 40 mg/dl ( sering diabaikan)

LaboratoriumDarah tepi Pemeriksaan apusan darah tipis (Giemsa) & tebal Ring form (parasit muda),gametosit,skizon Parasit +/- tidak selalu sesuai dengan klinis

Diagnosis- Gejala klinis - Laboratorium - Serologis IFA /IHA/ELISA

Pengobatan

Rawat jalan1. Chloroquin basa ( tabl 250 mg diphospat= 150 mg basa) hari I 10 mg/kg BB (maks 600 mg basa = 4 tabl) II.10 mg/kg BB ( maks 600 mg basa= 4 tabl) III. 5 mg/kg BB ( maks 300 mg basa= 2 tabl) Primaquin 0.3 mg base/kgbb/h (maks 26.3 mg/h) (tabl. 25 mg diposphat = 15 mg basa) M.falsiparum 1 hari M.vivax 14 hari Bila hari ke-4 masih demam /parasit (+) hari ke-8Maka diberikan

2.a.Kina sulfat 30 mg/kgbb/hari bagi 3 (tabl 220 mg sulfat) selama 7 hari (dosis >1500 chinchonisme tinitus) b.atau Fansidar/suldox dsr dosis pyrimetamin 1mg/kgBB atau Sulfadoksin 20-30 mg/kgbb/1x ( usia > 6 bln) Bila = ad1 diberikan 3.a.Tetracylin Hcl 50 mg/kgBB/kali 4 X 7 hari + Fansidar bila sebelumnya telah mendapat Th/ 2a. b.atau Tetracylin + Kina bila sebelumnya Th/ 2b (Tetracyclin diberi pada usia > 8 th) 4.Artesunate/artemeter ( baru)

Perawatan Malaria serebral Infus kina khlorida 10mg/kgBB/kali dlm lar. Nacl 0.9%/2A 50-100ml selam 2-4 jam 3 x/hari selam o.s. Belum sadar. Sadar Kina oral 7 hari Fansidar/suldox dapat dipertimbangkan Anemia (Hb < 7.1 g/dl) tranfusi prc/whle blood Hypoglikemia,gagal ginjal,dehidrasi atasi

Prognosis (P/ buruk menurut WHO)Indikator klinis - usia< 3th - koma berat - kejang berulang - refleks kornea (-) - Deserebrasi - Disfungsi organ(gagal ginjal,etc) - Perdarahan retina Indikator laboratorium - Hiperparasitemia - skizontemia dlm darah perifer - Lekositosis - PCV < 20% - Hb < 7.1g/dl - gula darah < 40% - ureum > 60 mg/dl - glukosa dlm LCS rendah - Kreatinin > 3.0mg/dl - Laktat dlm LCS meningkat - SGOT > 3 X normal - Antitrombin rendah - Kadar 5-nukleotidase plasma

Pencegahan 1.Obat Malaria semua anak dari daerah non endemis masuk daerah endemis 2 minggu sebelumnya & 4 minggu setelah keluar diberi a. Kloroquin basa 5mg/kBB basa 1X /minggu(maks 300 mg basa) b. Fansidar/suldox dgn dasar pirimetamin 0,5-0,75 mg/kg BB atau sulfadoksin 10-15 mg/kg BB 1X/minggu (hanya usia>6 bln) 2. Menghindar dari gigitan nyamuk 3. Vaksinasi (-)