thalasemia pregnancy

Thalasemia dan KehamilanWednesday, 28 December 2011 18:58

Thalassemia adalah salah satu kondisi kolektif disebut hemoglobinopathies. Nama iniberdasarkan fakta bahwa masalahnya adalah ada pada si haemoblobine yang membawaoksigen ke tubuh. Hemoglobinopati lain yang umum adalah penyakit sel sabit. Kelainan darahini membuat Anda harus ekstra hati-hati menjalani kehamilan. Wanita dengan thalasemia,memiliki tingkat kesuburan yang lebih rendah. Namun tak sedikit pula yang bisa hamil danmelahirkan anak-anak yang sehat.

Thalasemia terjadi akibat kehilangan satu atau lebih gen pengatur perintah produksi proteinjenis globin. Protein ini adalah pembentukan hemoglobin (komponen sel darah merah pembawaoksigen), sehingga tubuh si pengidap tidak mampu memproduksi sel darah merah secaranormal. Selain itu, hemoglobin yang terdapat dalam sel darah merah mengandung zat besi(Fe). Pada pengidap thalasemia, zat besi yang ditinggalkan sel darah merah yang rusak itumenumpuk dalam organ tubuh seperti jantung dan hati. Hemoglobin yang diproduksi dalamkondisi rusak. Hal ini menyebabkan kondisi kronis yang ditandai oleh anemia dan masalahkesehatan lainnya, untuk berbagai tingkat, tergantung pada tingkat keparahan atau kecacatanhaemoglobin itu sendiri. Hemoglobinopathies adalah kondisi genetik maka penting bagi ibuhamil untuk mengetahui prospek anak mereka kelak.

Darah manusia terdiri atas plasma dan sel darah yang berupa sel darah merah (eritrosit), seldarah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit). Seluruh sel darah tersebut dibentuk olehsumsum tulang, sementara hemoglobin merupakan salah satu pembentuk sel darah merah.Hemoglobin terdiri dari 4 rantai asam amino (2 rantai amino alpha dan 2 rantai amino beta)yang bekerja bersama-sama untuk mengikat dan mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Rantaiasam amino inilah yang gagal dibentuk sehingga menyebabkan timbulnya thalassemia. Berdasarkan rantai asam amino yang gagal terbentuk, thalassemia dibagi menjadi thalassemiaalpha (hilang rantai alpha) dan thalassemia beta (hilang rantai beta). Sementara itu, hilangnyarantai asam amino bisa secara tunggal (thalassemia minor/trait/heterozigot) maupun ganda(thalassemia mayor/homozigot).

1 / 10


Thalassemia alpha disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantaialpha yang ada. Thalassemia alpha dibagi menjadi :

- Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha). Pada keadaan ini mungkin tidaktimbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darahmerah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

- Alpha Thalassemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha). Penderita mungkin hanyamengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom)dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

- Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha). Gambaran klinis penderita dapatbervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai denganperbesaran limpa (splenomegali).

- Alpha Thalassemia Major (gangguan pada 4 rantai globin alpha). Thalassemia tipe inimerupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidakada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanyafetus yang menderita alpha thalassemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan,membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yangmenderita kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama setelahdilahirkan.

Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada.Thalassemia beta dibagi menjadi :

- Beta Thalassemia Trait. Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yangbermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merahyang mengecil (mikrositer).

- Thalassemia Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisamemproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya

2 / 10


tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

- Thalassemia Major (Cooley’s Anemia). Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasisehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketikaberumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayortidak dapat membentuk haemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampirtidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkanasfiksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Olehkarena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering danperawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

PENYEBAB :

Thalassemia bukan penyakit menular melainkan penyakit yang diturunkan secara genetik danresesif. Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta yang terletakpada kromosom 11. Pada manusia kromosom selalu ditemukan berpasangan. Gen globin betaini yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Bila hanyasebelah gen globin beta yang mengalami kelainan disebut pembawa sifat thalassemia-beta.Seorang pembawa sifat thalassemia tampak normal/sehat, sebab masih mempunyai 1 belahgen dalam keadaan normal (dapat berfungsi dengan baik).

Seorang pembawa sifat thalassemia jarang memerlukan pengobatan. Bila kelainan gen globinterjadi pada kedua kromosom, dinamakan penderita thalassemia (Homozigot/Mayor). Keduabelah gen yang sakit tersebut berasal dari kedua orang tua yang masing-masing membawasifat thalassemia. Pada proses pembuahan, anak hanya mendapat sebelah gen globin beta dariibunya dan sebelah lagi dari ayahnya. Bila kedua orang tuanya masing-masing pembawa sifatthalassemia maka pada setiap pembuahan akan terdapat beberapa kemungkinan.Kemungkinan pertama si anak mendapatkan gen globin beta yang berubah (gen thalassemia)dari bapak dan ibunya maka anak akan menderita thalassemia. Sedangkan bila anak hanyamendapat sebelah gen thalassemia dari ibu atau ayah maka anak hanya membawa penyakitini. Kemungkinan lain adalah anak mendapatkan gen globin beta normal dari kedua orangtuanya.

3 / 10


Mekanisme penurunan penyakit thalassemia :

- Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin merekamenurunkan Thalassemia trait/bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka.Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal

- Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, sedangkan yanglainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anakmereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anakmereka Thalassemia mayor

- Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak merekamungkin akan menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yangnormal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor

Dari keterangan diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifatthalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25%thalassemia beta mayor (anemia berat).

GEJALA : Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi, tergantung jenis rantai asam amino yang hilang dan jumlah kehilangannya (mayor atau minor). Sebagianbesar penderita mengalami anemia yang ringan, khususnya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya pada beta-thalassemia mayor, penderita dapatmengalami anemia karena kegagalan pembentukan sel darah, pembesaran limpa dan hatiakibat anemia yang lama dan berat, perut membuncit karena pembesaran kedua organtersebut, sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/borok), batu empedu, pucat, lesu,sesak napas karena jantung bekerja terlalu berat, yang akan mengakibatkan gagal jantung danpembengkakan tungkai bawah.

Sumsum tulang yang terlalu aktif dalam usahanya membentuk darah yang cukup, bisamenyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah.Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderitathalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan

4 / 10


anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalanitransfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yangpada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.

DIAGNOSIS :

Diagnosis thalassemia dibuat berdasarkan anamnesis mengenai gejala klinis, riwayatkeluarga/pola herediter, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaanlaboratorium yang diperlukan adalah untuk analisa hemoglobin yaitu hematologi rutin, hapusandarah tepi, dan elektroforesis.

PENGOBATAN :

Sampai saat ini belum ada obat yang menyembuhkan penyakit thalassemia secara total. Padadasarnya pengobatan yang diberikan pada penderita thalasemia bersifat simptomatik dansuportif. Secara garis besar, pengobatan thalssemia terdiri dari pengobatan terhadappenyakitnya dan pengobatan terhadap komplikasi. Pengobatan terhadap penyakitnya meliputitransfusi darah, splenektomi, induksi sintesa rantai globin, transplantasi sumsum tulang danterapi gen.

Pengobatan terhadap komplikasi meliputi mencegah kelebihan dan penimbunan besi,pemberian kalsium, asam folat, imunisasi dan pengobatan terhadap komplikasi lainnya. Transfusi darah pada penderita thalassemia bertujuan untuk mengatasi anemia yangmenyebabkan anoksia jaringan dan mengancam hidup penderita; supresi eritropoesis yangberlebih-lebihan, dan menghambat peningkatan absorbsi besi di usus. Beberapa pendapatmengusulkan agar kadar Hb dipertahankan sama atau diatas 10 g/dl. Sayangnya, transfusidarah pun bukan tanpa risiko.

Risikonya terjadi pemindahan penyakit dari darah donor ke penerima. Yang lebih berbahaya,karena memerlukan transfusi darah seumur hidup, maka anak bisa menderita kelebihan zatbesi yang mengganggu fungsi organ-organ vital seperti jantung, hati, ginjal, paru, dan alatkelamin sekunder. Gangguan tersebut bisa mengakibatkan kematian. "Jadi, ironisnya,penderita diselamatkan oleh darah tetapi dibunuh oleh darah juga." Untuk mengatasi masalah kelebihan zat besi, dengan memberikan obat kelasi besi atau

5 / 10


pengikat zat besi secara teratur dan terus menerus. Pada penderita thalassemia diberikan pula tambahan vitamin C, E, calcium dan asam folat.

Pada beberapa keadaan, kadang diperlukan suatu tindakan operasi untuk mengambil limpadari dalam tubuh (splenectomy), karena limpa telah rusak. Terapi lain dapat berupa induksisintesis rantai globin, dan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulangprinsipnya ialah memberikan stem cells (sel punca) normal donor yang mempunyaikompatibilitas sama kepada penderita thalassemia. Transplantasi sumsum tulang lebih efektifdaripada transfusi darah, namun memerlukan sarana khusus dan biaya yang tinggi. Terdapathasil menguntungkan transplantasi stem cells dari anggota keluarga dengan HLA (HumanLeucocyte Antigen) yang identik pada pasien thalasemia berat.

Penundaan transplantasi terlalu lama atau bila sudah timbul kerusakan hati dan jantung karenapenimbunan besi akan mengurangi kemungkinan keberhasilan transplantasi. Jadi pada pasienthalasemia yang mempunyai donor HLA identik untuk sesegera mungkin menjalanitransplantasi. Darah tali pusat sebagai sumber stem cells, mampu menyusun kembali sumsumtulang pada pasien thalassemia setelah terapi persiapan (mielo-ablasi prekondisional). Manfaatutama darah tali pusat dibandingkan sumber stem cells lainnya adalah kemampuan menembussawar HLA, dan terdapat bukti lebih sedikit terjadi reaksi penolakan. Penggunaan donor stemcells darah tali pusat berhubungan dengan ketidaksesuaian 1-3 antigen HLA harusdipertimbangkan sebelumnya untuk keberhasilan transplantasi. Sumber stem cells yang lainadalah dari hewan kelinci yang dikembangbiakkan secara khusus (xenotransplantasi). Sumberstem cells ini menguntungkan karena tak pernah ditemukan bukti penularan virus yangberbahaya (retrovirus) dari kelinci ke manusia dan tak pernah ditolak tubuh yang memerlukanobat-obat penekan reaksi imun (imunosupresi). Satu lagi adalah terapi gen, merupakan pengobatan yang paling utama dari semua penyakitgenetik, namun terapi gen pada thalassemia masih terus dalam penelitian.

PENCEGAHAN :Karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahan dini menjadi hal yang lebih penting

dibanding pengobatan. Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni(1) penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling),dan (3) diagnosis prenatal.

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektifberarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagaiwilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusurankeluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasidan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang

6 / 10


optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedangberkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harusdibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju.Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembangdaripada program prospektif.

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belumhamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentangkeadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak. Diagnosis prenatal meliputi pendekatanretrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal padapasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatanprospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawasifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluananalisis DNA.

Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harusdisampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidakmerupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosialyang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayithalassemia dapat dihindarkan.

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah daritahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat pentingdilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orangIndonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia.Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yangmenderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudahminum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil darinormal walaupun keadaan Hb normal.

Ada etnis dominan untuk masing-masing kondisi. Beta- Thalasemia adalah kebanyakanditemukan pada orang asal Mediterania. Maka karena itu di daerah-daerah di mana Anda tidakmenemukan banyak pendatang dari bagian dunia, dokter pasif akan kurangnya pengalamanberurusan dengan masalah yang terkait dengan kondisi ini.

7 / 10


Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan darah tali pusat dari saudara baru lahirdapat sebagai efektif sebagai transplantasi sumsum tulang (9). Seperti sumsum tulang, darahtali pusat mengandung sel terspesialisasi yang disebut sel induk yang memproduksi semua seldarah lainnya. Dan dalam penelitian lain penundaan pemotongan tali pusat juga sangatmembantu mencegah terjadinya thalasemia.

Talasemia dalam kehamilan

Dalam transfusi darah wanita yang memerlukan tingkat ketidaksuburan sering lebihtinggi.Namun, beberapa dari mereka berhasil hamil. Jika Anda memiliki thalassemia danberencana untuk memiliki anak, Anda harus mempertimbangkan banyak faktor penting dalamkesehatan, baik Anda dan bayi Anda.

Pertimbangan untuk kesehatan bayi

Jika Anda menderita thalassemia dan jika pasangan Anda adalah pembawa sifat talasemia,ada kemungkinan bahwa penyakit ini menular ke bayi Anda. Tekanan yang berhubungandengan kehamilan dapat memperburuk talasemia. Memang, selama kehamilan, jantung danhati yang lebih rentan dan itu berlaku untuk sistem endokrin yang mengeluarkan hormon.

Selama kehamilan, volume darah meningkat secara dramatis dalam tubuh wanita. Mengingatrisiko anemia, adalah mungkin bahwa transfusi darah lebih banyak diperlukan, tidak untukmenyebutkan bahwa jantung diaktifkan untuk memberikan lebih banyak darah ke seluruhjaringan tubuh. Lebih darah meningkat volume, jantung harus diaktifkan. Oleh karena itu,disarankan bahwa wanita dengan talasemia untuk menilai fungsi jantung sebelum hamil.Setelah hamil, mereka mungkin meresepkan transfusi darah untuk mengurangi tekanan padajantung.

Orang dengan talasemia berada pada risiko lebih tinggi terkena diabetes mellitus. Tekanankehamilan dapat memperburuk kondisi ini. Diabetes harus dikendalikan sebelum pembuahandan selama kehamilan.

8 / 10


Dari sudut pandang gizi, diketahui bahwa konsumsi asam folat sangat penting selamaminggu-minggu pertama kehamilan, dan ini sama untuk wanita dengan talasemia. Selainmencegah perkembangan cacat tabung saraf pada bayi, asam folat akan mengurangi risikobahwa ibu mengembangkan tipe khusus anemia yang disebut anemia megaloblastik.

References

Rund, D. and Rachmilewitz, E. Medical Progress: Beta-Thalassemia. New England Journal ofMedicine, volume 353, number 11, September 15, 2005, pages 1135-1146.

New York Academy of Sciences. Cooley's Anemia Eighth Symposium. Posted 7/22/05,accessed 5/2/08.

National Heart, Lung and Blood Institute. Thalassemias. Posted 1/08.

Cooley's Anemia Foundation. About Thalassemia. Updated 2007.

Northern California Comprehensive Thalassemia Center. Alpha Thalassemia. Accessed 5/2/08.

Cohen, AR, et al. Thalassemia. Hematology 2004, American Society of Hematology, pages14-34.

Food and Drug Administration (FDA). FDA Approves First Oral Drug for Chronic IronOverload.FDA News, November 9, 2005.

Cunningham, MJ Update on Thalassemia: Clinical Care and Complications. Pediatric Clinics ofNorth America, volume 55, April 2008, pages 447-460.

9 / 10


Di Bartolomeo, P., et al. Long-term Results of Survival in Patients with Thalassemia MajorTreated with Bone Marrow Transplantation. American Journal of Hematology, February 13,2008 (Epub ahead of print).

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Hemoglobinopathies inPregnancy.ACOG Practice Bulletin, number 78, January 2007. back to top

10 / 10

thalasemia pregnancy

Documents