DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................................1

ABSTRAK.......................................................................................................................................2

Pendahuluan.................................................................................................................................2

Metode.........................................................................................................................................2

Hasil.............................................................................................................................................2

Kesimpulan..................................................................................................................................2

Otitis Media Akut............................................................................................................................3

METODE.....................................................................................................................................3

Pasien dan kriteria diagnosis...................................................................................................3

DESAIN PEMBELAJARAN..................................................................................................4

HASIL......................................................................................................................................5

ANALISA STATISTIK...........................................................................................................6

Hasil.............................................................................................................................................7

Penilitian pasien.......................................................................................................................7

Hasil Utama.............................................................................................................................7

Hasil kedua..............................................................................................................................7

DISKUSI......................................................................................................................................9

TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................................13

Otitis Media...............................................................................................................................13

Otitis Media Akut......................................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................21

1

Percobaan Plasebo dari Pengobatan Antimikrobia dari

Otitis Media Akut

ABSTRAK

Pendahuluan

Keberhasilan pengobatan antimikrobial pada anak-anak dengan otitis media yang masih

controversial

Metode

Secara acak, percobaan double-blind, anak-anak usia 6-35 bulan dengan otitis media akut,

terdiagnosa sesuai criteria, telah mendapatkan amoxicillin-clavulanate (161 anak) atau placebo

(158 anak) untuk 7 hari. Hasil utama adalah waktu gagal terapi pada dosis pertama hingga

kondisi keseluruhan dari anak-anak dan tanda otoskopi pada otitis media akut.

Hasil

Gagalnya terapi muncul 18,6% dari anak-anak yang menerima amoxicillin-clavunate, yang

dibandingkan dengan 44,9% anak-anak yang menerima placebo (p<0.001). Perbedaan anatara

grup yang telah nyata pada jadwal kunjungan pertama (hari-3), pada saat 13,7% dari anak-anak

yang menerima amoxicillin-clavunate, yang dibandingkan dengan 25,3% yang menerima

placebo, terjadi kegagalan pengobatan. Secara keseluruhan, amoxicillin-clavunate mengurangi

progresifitas dari kegagalan pengobatan 62% (hazard ratio, 0.38; 95% confidence interval [CI]

0.25 to 0.59; P<0.001) dan kebutuhan untuk penanganan keselamatan sebesar 81% (6.8% vs

33.5%; hazard ratio, 0.19; 95% CI, 0.10 hingga 0.36; P<0.001). Analgesik atau agen antipiretik

diberikan 84.2% dan 85.9% dari anak-anak pada grup amoxicillin-clavunate dan grup plasebo.

Total dari 48.8% dari anak-anak pada grup amoxicillin-clavunate terkena diare, sebagai

perbandingan dengan 26.6% pada grup placebo (P<0.001); 8.7% dan 3.2% dari anak-anak dari

masing-masing grup terkena eksema (P=0.04).

2

Kesimpulan

Keuntungan pengobatan otitis media pada anak dengan pengobatan antimikrobial lebih baik

dibandingkan dengan placebo, meskipun lebih memiliki efek samping. Penelitian selanjutnya

harus mengidentifikasi pasien yang memperoleh keuntungan terbanyak, daripada mengurangi

pengobatan antimicrobial yang tidak penting dan perkembangan dari resistensi bakteri.

Otitis Media Akut

Otitis media akut adalah infeksi bakter yang paling sering pada saat anak – anak. Antibiotic telah

digunakan sebagai pengobatan utama untuk infeksi ini sejak 1950, ketika penelitian pertama

menunjukkan bahwa terapi dengan menggunakan antibiiotik dapat meningkatkan hasil.

Meskipun begitu, tidak ada konsensus yang berhubungan dengan penatalaksanaan yang optimal

untuk otitis media akut. Karena penatalaksanaan dari otitis media akut adalah alasan yang kuat

untuk penggunaan antibiotic pada pasien rawat jalan, para ahli menyarankan penggunaan obat

antibiotik ini harus dilakukan dengan pertimbangan. Beberapa pedoman yang ada untuk

penatalaksanaan dari otitis media akut merekomendasikan periode untuk observasi sebelum

antibiotic dipikirkan. Rekomendasi ini didasarkan dengan data metaanalisa bahwa untuk 1 anak

memperbaik gejala, 7 – 17 anak harus diobati dengan antibiotic. Bagaimanapun, beberapa ahli

bersugesti bahwa studi original termasuk dalam metaanalisa mempunyai keterbatasan yang

penting, seperti seleksi pasien yang bias, variasi dari kriteria diagnose dan spektrum yang

suboptimal atau dosis dari antibiotik.

Kami mengkonduksikan pengacakan, double-blind, pembelajaran placebo-controlled dari efikasi

dari terapi antibiotic pada grup usia dengan insiden otitis media akut yang tinggi. Tujuan kami

adalah untuk memeriksa kefektifan dari pengobatan antibiotic untuk otitis media akut ketika

kriteria diagnosis diperketat dan pengobatan dengan antibiotic dan dosis pada pengobatan yang

aktif cukup.

METODE

Pasien dan kriteria diagnosisAnak usia 6 – 35 bulan dengan gejala yang akut kondisi yang memuaskan untuk penganalisaan

diagnosis. Daftar yang berisi kriteria eksklusi, berikut dengan deskripsi dan keterangan, telah

dilengkapi pada Appendix Suplementary, yang dapat diakses pada NEJM.org. Anak – anak yang

3

terkena otitis media akut didagnosa per protocol memuaskan untuk inklusi dalam pembelajaran.

Terdapat tiga kriteria keseluruhan yang dibutuhkan untuk diagnosis dari otitis media akut.

Pertama, cairan dari telinga tengah harus dideteksi, maksudnya adalah dengan pemeriksaan

otoskopi penumatis yang memperlihatkan paling seidkit dua dari penemuan membrane timpani

berikut : posisi yang bengkak, mobilitas yang menurun atau sama sekali tidak ada, warna atau

opasitas yang abnormal yang dikarenakan proses luka yang telah sembuh, atau permukaan air-

fluid. Kedua, paling sedikit satu dari tanda inflamasi yang akut pada membrane timpani harus

didapatkan : bercak – bercak eritematosa atau peningkatan vaskularisasi, pembengkakan, atau

membrane timpani yang menguning. Ketiga, anak harus mempunyai gejala yang akut seperti

demam, sakit pada telinga, atau gejala pernafasan. Orang tua dari setiap anak akan dilengkapi

dengan informed consent yang tertulis. Protocol yang ada pada NEJM.org telah disetujui oleh

komite etik di Rumah Sakit Distrik dari Finlandia Barat Daya. Penulis dapat mengkonfirmasikan

bahwa akurasi dan keseluruhan dari data yang dilaporkan dan ketelitian dari laporan ini pada

protocol pembelajaran.

DESAIN PEMBELAJARAN

Ini diacak, double-blind, pembelajaran placebo-controlled yang dinisiasi oleh investigator dan

dikonduksikan secara bebas oleh komersial manapun. Objektif dari kami adalah untuk

melakukan pembelajaran tentang efikasi dari pengobatan antibiotic dengan tanggung jawab pada

resolusi dari gejala – gejala dan tanda – tanda dari otitis media akut. Hipotesisnya adalah bahwa

amoxicillin – clavulanate dapat menurunkan resiko dari kegagalan pengobatan.

Pada saat kedatangan (hari 1) gejala – gejala pasien, rekam medis dan demografi serta

karakteristik klinis direkam, dan sampel nasofaring telah diambil serta pemeriksaan klinis

dilakukan yang termasuk didalamnya adalah otoskopi dan pemeriksaan timpanometri. Secara

detail cara mengambil sampel dari nasofaring, kultur bakteri, analisa dari kekebalan bakteri

terhadap pengobatan antibiotic dan pemeriksaan otoskopi telah dilengkapi pada Supplementary

Appendix.

Pasien yang masuk ke dalam penelitian secara acak diberikan amoxicillin – clavulanate (40 mg

amoxicillin per kilogram berat badan per hari + 5,7 mg clavulanate per kilogram per hari, dibagi

menjadi dua dosis sehari) atau placebo untuk 7 hari. Placebo tersebut mirip dengan pengobatan

aktif pada penampilan dan rasa. (untuk deskripsi terhadap obat pembelajaran, prosedur

4

pengacakan, dan prosedur untuk tugas pembelajaran, dapat melihat Supplementary Appendix.)

Orang tua dari pasien diberikan catatan harian dan diminta untuk merekam gejala – gejala, dosis

dari obat pembelajaran dan medikasi yang lain, ketidak hardiran anak dari perawatan harian dan

orang tua dari kerja dan juga waktu – waktu kebalikannya. Demam didefinisikan dengan suhu

tubuh 38o C atau lebih tinggi. Kami menyarankan penggunaan dari analgesi dan antipiretik dan

memperbolehkan penggunaan dari obat tetes telinga analgesi dan obat tetes hidung dekongestan

atau spray.

Pada kedatangan pertama dijadwalkan 2 hari setelah inisiasi dari obat pembelajaran (hari 3).

Akhir dari pengobatan dapat dijadwalkan untuk hari setelah dosis akhir dari obat pembelajaran

dimasukkan. Pada kedatangan tersebut, buku – buku harian dan kapsul dari obat pembelajaran

yang terpakai atau tidak terpakai dikembalikan, dan obat pembelajaran tersebut diestimasikan.

Orang tua dapat diberitahukan untuk mengontak dokter yang belajar ketika mereka berpikir

bahwa kondisi anak mereka tidak membaik dengan memuaskan atau malah memburuk;

kunjungan tambahan dapat dilakukan pada hari apapun dalam minggu tersebut. Ketika dapat,

dokter yang belajar yang sama dapat memeriksa pasien pada kunjungan konsekutif. Pada setiap

kunjungan dokter yang sedang belajar dapat menanyakan pertama kepada orang tua mengenai

penilaian mereka terhadap kondisi anak mereka secara keseluruhan, yang telah direkam apakah

sehat, membaik, tidak membaik, atau memburuk. Anak tersebut kemudian diperiksa oleh dokter.

Pada setiap kunjungan dokter dapat mengubah obat pembelajaran untuk menyelamatkan

pengobatan apabila kondisi keseluruhan atau tanda – tanda otoskopi harus dilakukan perubahan

(lihat Supplementary Appendix). Orang – orang tua dapat disemangati untuk menjaga anak –

anak mereka dalam pemeriksaan follow up untuk pembelajaran walaupun mereka telah

diberhentikan dari obat pembelajarna tersebut.

HASIL

Hasil terutama adalah watu yang diperlukan untuk melihat kegagalan obat, yang merupakan

komposisi dari enam komponen independen : tidak ada perbaikan dari kondisi keseluruhan oleh

kunjungan terencana pertama (hari 3) (kecuali orang tua berpikir bahwa kondisi keseluruhan

anak – anak mereka telah membaik, kasus tersebut dikategorisasikan sebagai kegagalan

pengobatan), kondisi keseluruhan anak yang memburuk kapanpun, tidak ada perbaikan pada

tanda – tanda otoskopi setelah pengobatan dihentikan pada hari 8, perforasi dari membrane

5

timpani yang terjadi kapan saja, infeksi berat (contoh mastoiditis atau pneumonia) yang

membutuhkan obat antibiotic kapan saja, dan alasan apapun untuk menghentikan obat

pembelajaran kapan saja. Waktu dari kegagalan pengobatan adalah hari belajar dimana dokter

yang sedang meneliti mengkonfirmasi komponen manapun untuk pertama kali. Beberapa

komponen dapat dikonfirmasi terjadi, tetapi ini bukan merupakan keharusan. Dua komponen

yang utama didasarkan pada penilaian orang tua dari kondisi keseluruhan anak mereka, termasuk

waktu – waktu tertentu(membaik, sehat, tidak ada perbaikan, memburuk) yang dilaporkan pada

dokter yang sedang meneliti; 4 komponen lain diperiksa oleh dokter yang sedang meneliti.

Hasil kedua, yang diperiksa oleh dokter yang meneliti adalah wakti pada inisiasi dari

penyelamatan pengobatan dan perkembangan dari otitis media akut kontralateral. Data dari obat

analgesia tau atipiretik, ketidak hadiran anak pada perawatan harian dan dari orang tua setelah

pulang kerja, dan resolusi dari setiap gejala didasarkan pada rekaman pada buku hariam. Hasil

dari pengobatan, pada akhir kunjungan penghentian pengobatan, didasarkan pada penilaian orang

tua terhadap kondisi keseluruhan anak mereka yang dilaporkan pada dokter yang sedang meneliti

dan tanda otoskopi. Waktu – waktu yang berkebalikan diambil dari masukan oleh orang tua

dalam buku harian dan dari laporan oleh dokter yang sedang meneliti setelah mereka

menanyakan kepada orang – orang tua.

ANALISA STATISTIK

Kami memperkirakan dengan 260 pasien, pembelajaran dapat memiliki 90% kekuatan untuk

mendeteksi penurunan yang absolut dari 15 poin persentase pada kegagalan pengobatan dalam

kelompok amoxicillin – clavulanate seperti yang dibandingkan dengan kelompok placebo,

mengasumsi 25 % angka kegagalan pengobatan pada kelompok placebo, dengan tipe I kesalahan

0.05. Kami merencanakan untuk mengumpulkan 320 pasien untuk menghitung kemungkinan

angka kesembuhan 20% dari pembelajaran.

Metode Kaplan – Meier digunakan untuk menganalisa data time-to-event dengan menggunakan

uji log-rank,; rasio kewaspadaan dan kepercayaan telah dikalkulasi dengan dasar model regresi

Cox. Hasil kategorikal telah dibandingkan dengan mengginakan uji chi-square. Siswa uji-t

digunakan untuk membandingkan rata – rata. Poin persentase absolut membedakan dalam angka

dan 95% interval kepercayaan telah melengkapi.

6

Semua analisa telah ditampilkan dari populasi intention-to-treat. Semua pelaporan nilai P adalah

dua-sisi dan belum diatur untuk uji multipel. Semua analisa telah ditampilkan dengan

menggunakan perangkat lunak SPSS, versi 16.0.

Hasil

Penilitian pasien

Tujuan perawatan populasi yang terdiri dari 319 pasien – 161 nya pada kelompok amoxicillin-

clavunate dan 158 kelompok plasebo. Tingkat kepatuhan pada penelitian obat sekitar 94% yang

dinilai melalui masuknya buku harian dan sekitar 99% yang dinilai melalui beberapa penelitian

obat kembali, dengan tidak adanya perbedaan antara kedua kelompok.

Hasil Utama

Kegagalan pengobatan muncul di 30 dari 161 anak-anak (18,6%) yang menerima amoxicillin-

clavunate dan pada 71 dari 158 anak-anak (44.9%) yang menerima plasebo (P<0.001). Analisis

Kaplan-Meier menunjukan adanya pembagian antara kurva untuk 2 kelompok yang telah muncul

pada penjadwalan kunjungan pertama, pada hari ke-3 (Gambar 2A). Pada waktu itu, 13.7% dari

anak-anak dengan kelompok amoxicillin-clavunate dan 25.3% dengan kelompok plasebo

memiliki kegagalan pengobatan. Pembagian antara kurva diteruskan untuk perluasan hingga

penindak lanjutan berikutnya dan memuncak pada akhir dari kunjungan pengobatan pada hari

ke-8. Secara keseluruhan, amoxicillin-clavunate menurunkan resiko dari kegagalan pengobatan

sebesar 62% (hazard ratio, 0.38; 95% confidence interval [CI] 0.25 to 0.59; P<0.001). Untuk

menghindari kegagalan pada 1 anak, 3.8 anak-anak (95% CI, 2.7 hingga 6.2) perlu untuk diobati

dengan amoxicillin-clavunate. Hasil utama pada satu dari 6 komponen terjadi lebih jarang pada

kelompokj amoxicillin-clavunate daripada kelompok plasebo (gambar 3). Penentuan dari

kegagalan pengobatan didasarkan pada keseluruhan kondisi pada 27 anak-anak pada kelompok

amoxicillin-clavunate dan 48 pada kelompok plasebo; pada kondisi keseluruhan dan tanda

otoskopi pada 0 dan 6 anak-anak pada dua kelompok masing-masing; tanda otoskopi pada 2 dan

15 anak-anak, masing-masing; dan beberapa alas an untuk berhenti penelitian obat pada 1 dan 2

anak-anak , masing-masing (table 2 pada lampiran tambahan). Pada analisis subkelompok, efek

pengobatan terdapat kesamaan pada anak-anak dengan otitis media akut unilateral dan dengan

otitis media akut bilateral (table 3 pada lampiran tambahan).

7

Hasil keduaTujuan pengobatan diinisiasi dalam 11 dari 30 anak-anak pada kelompok amoxicillin-clavunate

(36.7%) dan di 53 dari 71 anak-anak pada kelompok plasebo (74.6%) yang mendapat kegagalan

pengobatan (P<0.001). Kebutuhan dari penyelamatan pengobatan menurun sebanyak 81%

dengan amoxicillin-clavunate yang dibandingkan dengan plasebo (hazard ration, 0.19; 95% CI,

0.10 hingga 0.36; P<0.001) (Gambar 2B). Jadi, pengobatan penyelamatan dibutuhkan pada 6.8%

kasus dan 33.5% kasus pada seluruh anak-anak dalam kelompok amoxicillin-clavunate dan

kelompok plasebo, masing-masing (gambar 3 dan table 2 pada lampiran tambahan).

Otitis Media Akut kontralateral berkembang pada 13 dari 159 anak-anak dengan kelompok

amoxicillin-clavunate (8.2%) dan 29 dari 156 anak-anak pada kelompok plasebo (18.6%) untuk

data yang tersedia (P=0.007) (Gambar 3). Tidak ada perbedaan antara 2 kelopok yang signifikan

dalam pemakaian analgesic dan antipiretik (Gambar 3). Semua anak-anak yang mendapat

analgesic atau antipiretik, durasi rata-rata pengobatan adalah 3.6 hari dan 3.4 hari pada kelompok

amoxicillin-clavunate dan plasebo, masing-masing (P=0.45). Ketidak hadiran pada hari

perawatan dilaporkan pada 107 dari 672 hari kunjungan berikutnya (15.9%) kedatangan seluruh

hari perawatan pada kelompok amoxicillin-clavunate dan 144 dari 568 hari kunjungan (25.4%)

kedatangan seluruh pada kelompok plasebo ( penurunan dari 9.4 persentase pada amoxicillin-

clavunate; 95% CI, -13.9 hingga -4.9; P<0.001). Kedatangan orang tua pada kelompok

amoxicillin-clavunate lebih sedikit pada hari kerja dibandingkan dengan orang tua pada

kelompok plasebo (81 hari [12.1%] vs 101 hari [17.8%], penurunan dari 5.7 poin presentasi;

95% CI, -9.7 hingga -1.8; P=0.005).

Pada akhir kunjungan pengobatan, ada hasil pengobatan yang signifikan lebih baik dengan

mematuhi kedua kondisi secara keseluruhan dan tanda otoskopi dengan amoxicillin-clavunate

dari pada dengan plasebo (P<0.001 untuk hasil keduanya) (Gambar 4). Kondisi keseluruhan

tidak memiliki kemajuan atau perburukan pada 11 anak-anak (6.8%) pada kelompok amoxicillin-

clavunate, dibandingkan dengan 47 anak-anak (29.7%) dengan kelompok plasebo (22.9% lebih

sedikit disbanding dengan amoxicillin-clavunate; 95% CI, -31.4 hingga -.14.4). Tanda otoskopi

tidak memiliki kemajuan atau perburukan pada 8 anak-anak (5.0%) dan 60 anak-anak (38.0%)

pada kelompiok amoxicillin-clavunate dan kelompok plasebo, masing-masing (penurunan dari

33.0 persen pada amoxicillin-clavunate; 95% CI, -42.0 hingga -24.0). Pada 1 anak (0.6%) pada

8

kelompok amoxicillin-clavunate dan 10 anak (6.3%) pada kelompok plasebo, kedua kondisi

secara keseluruhan dan tanda otoskopi memburuk (penurunan 5.7 persen dengan amoxicillin-

clavunate; 95% CI, -9.7 hingga -.1,7), dimana 13 anak-anak (8.1%) pada kelompok amoxicillin-

clavunate dan 4 (2.5%) pada kelompok plasebo dinyatakan secara komplit sehat dengan

mematuhi seluruh kondisi dan tanda otoskopi (peningkatan 5.5 persen dengan amoxicillin-

clavunate; 95% CI, 0.6 hingga 10.5).

Pengobatan dengan amoxicillin-clavunate secara signifikan dipercepat dengan resolusi demam,

kurnagnya nafsu makan, penurunan aktifitas, dan iritabilitas. Efek dari pengobatan pada resolusi

demam dapat terlihat 6 jam setelah dosis pertama yang diberikan, dan efek dari resolusi pada

gejala kurangnya nafsu makan, penurunan aktivitas, dan iritabilitas dapat terlihat pada penelitian

hari kedua. Tidak ada efek signifikan dari amoxicillin-clavunate pada resolusi nyeri telinga

seperti yang dilaporkan oleh orang tua, nyeri telinga yang dilaporkan pada anak-anak,

penggosokan telinga, kurangnya tidur cukup, atau tangis (gambar 2 pada lampiran tambahan).

Setelah akhir dari periode penelitian pengobatan, anak-anak yang mendapatkan amoxicillin-

clavunate terjadi penurunan patogenik bakteri pada nasofaring daripada anak-anak yang

mendapat plasebo (table 4 pada lampiran tambahan). Bagaimanapun juga, resistensi antimikroba

diidentifikasi dari contoh nasofarin dari salah satu anak pada kelompok amoxicillin-clavunate.

Pada penelitian hari 1 dan 8, kita mendeteksi adanya isolasi dari Streptococcus pneumonia yang

pertama ditunjukan dengan resistensi menengah dan kemudian menunjukan resistensi penuh

pada penisilin.

DISKUSI

Pembelajaran kami telah memperlihatkan bahwa amoxicillin-clavulanate lebih superior

dibandingkan dengan placebo untuk pengobatan dari otitis media akut. Hasil pertama, waktu

untuk kegagalan pengobatan, tidak menggabungkan enam komponen independen, termasuk

gejala – gejala akut dan tanda – tanda otoskopi yang diperlukan untuk diagnosis dari otitis media

akut. Terlebih lagi, komposit kami menghasilkan efek bersih dari pengobatan, karena

pemeriksaan dari kondisi keseluruhan pada anak memasukkan waktu kebalikan. Pembelajaran

ini tidak untuk memperkuat pemeriksaan efek dari pengobatan pada setiap komponen dari hasil

utama yang komposit. Meskipun begitu, amoxicillin-clavulanate secara signifikan menurunkan

dua komponen – memperburuk kondisi keseluruhan anak dan tidak membantu perbaikan dari

9

tanda – tanda otoskopi –sama baiknya dengan kejadian perforasi dari membrane timpani dan

infeksi berat.

Pengobatan antibiotic mempunyai keuntungan efek pada otitis media akut dalam pembelajaran

kami dibandingkan dengan pengacakan sebelumnya, double-blind, pembelajaran placebo-

controlled. Pembelajaran sebelumnya telah memperlihatkan tingginya angka kegagalan pada

kelompok placebo, lebih banyak pengobatan antibiotic dapat diliat untuk lebih superior. Pada

pembelajaran oleh Kaleida et al., angka kegagalan pada kelompok placebo adalah 8% pada

seluruh pasien yang tidak sakit berat, dan 24 % pada pasien yang sakit berat dan perbedaan yang

absolut pada angka kegagalan antara pengobatan antibiotic dan kelompok placebo adalah 4 poin

persentase dan 12 poin persentase. Pada kelompok placebo dalam pembelajaran kami, angka

kegagalan lebih tinggi yaitu 44.9%, dengan 26 poin persentase perbedaannya diantara kelompok

–kelompok tersebut. Angka yang diperlukan untuk mengobati 1 anak untuk menciptakan

keuntungan dari pengobatan antibiotic, seperti yang dihitung dengan dasar dari hasil

pembelajaran kami, adalah 3,8, dengan perbandingan dengan 7 sampai 17 dengan dasar

metaanalisa. Tanda perbedaan diantara kelompok amoxicillin-clavulanate dan kelompok placebo

dapat dilihat pada keperluan dalam penyelamatan pengobatan. Penyelamatan pengobatan

diinisiasikan pada anak-anak yang menerima terapi antimikrobial pada penelitian kami kurang

lebih hamper sama dengan penelitian sebelumnya. Di lain hal, anak ke-3 pada kelompok plasebo

pada penelitian kami dibutuhkan pengobatan penyelamatan, dibandingkan dengan rata-rata 12%

pada penelitian lain. Keputusan kami untuk menyediakan pengobatan penyelamatan untuk anak-

anak yang memiliki perkembangan pada kondisi keseluruhan tapi tidak ada perkembangan pada

hasil otoskopi harus di kritisisasi. Namun, anak-anak harus masih memiliki manifestasi klinis

otitis media akut setelah 1 minggu periode observasi. Meskipun ketika anak-anak yang

dikeluarkan dari analisis, anak-anak pada kelompok plasebo membutuhkan pengobatan

penyelamatan secara signifikan lebih dari kelompok anak-anak amoxicillin-clavunate. Efak yang

menguntungkan lebih besar pada terapi antimicrobial pada penelitian kami daripada penelitian

sebelumnya yang hasil utamanya dari perbedaan metodologi. Hanya anak-anak yang yang

didiagnostik secara ketat untuk otitis media akut yang termasuk pada penelitian kami, dan kita

tidak melakukan pengecualian pasien menurut keparahan gejala atau hasil otoskopi. Pada

tambahan, kita penggunakan pengobatan aktif dengan dosis yang adekuat dan cakupan

antimicrobial.

10

Resolusi beberapa gejala diaselerasikan dengan pengobatan amoxicillin-clavunate, dibandingkan

dengan plasebo. Ini penemuan yang tidak diharapkan, sejak banyak pasien dari kedua kelompok

mendapatkan analgesik atau antipiretik, dan ini harus ditekankan pada gejala yang sering

terselesaikan secara mendadak. Selanjutnya, mesikipun sebenarnya bakteri dapat ditemukan pada

telinga tengah selagi pada episode otitis media akut, gejala-gejala tidak spesifik pada otitis media

akut tapi bukan menyerupai hal yang dimanifestasikan selama infeksi pernafasan tipe virus.

Selama kita menganalisa efek pengobatan pada gejala diwaktu yang berdekatan, dikatakan oleh

beberapa ahli, kita dapat mengobservasi efek dari amoxicillin-clavunate menjadi nyata lebih

awal. Efek yang paling awal pada pengobatan dapat terlihat dengan kepatuhan pada pengatasian

demam. Resolusi demam yang cepat pada hari pertama dari pengobatan antimicrobial dengan

baik didokumentasikan oada kasus pneumonia pada anak-anak. Pada penelitian terkirini, efek

dari pengobatan gejala lain dapat dilihat pada heri kedua penelitian. Dari penelitian di hari ketiga

sebelumnya, pengobatan penyelamatan diinisiasikan secara signifikan lebih pada anak-anak

kelompok plasebo daripada kelompok amoxicillin-clavunate. Sesuai yang digaris besari oleh

Mygind et al., perhitungan efek pengobatan pada gejala harus diperhitungkan pada kebutuhan

pengobatan penyelamatan untuk kebanyakan pasien yang simpomatik. Meskipun penekanan

untuk gejala diselesaikan secara mendadak, yang juga terlihat pada penelitian kami, hasil dari

pertarungan antara antimicrobial pada otitis media akut harus ditahan untuk melihat gejala mana

yang akan teresolusi tanpa pengobatan.

Selama tidak ada gejala yang spesifik pada otitis media akut di anak-anak pada umur preverbal,

ini juga sangat penting untuk dilakukan pemeriksaan pada efek pengobatan dismping dari infeksi

itu sendiri- pada kasus ini di telinga tengah. Pada akhir dari pengobatan, hasil otoskopi tidak

dapat berkembang atau dapat memburuk pada 5.0% dan 38.0% dari masing-masing anak-anak

dengan amoxicillin-clavunate dan kelompok plasebo. Kalau anak-anak ini memiliki resiko

munculnya cairan pada telinga tengah ini adalah pertanyaan pada penelitian selanjutnya. Hasil

dari penelitian ini konsisten dengan hasil penelitian sebelumnya tentang otitis media dengan pipa

timpanostomi otorea, yang ditunjukan bahwa pengobatan antimikrobbial dengan cepat diobati

pada infeksi telinga tengah.

Dari perbedaan prespektif, hasil kami dapat juga diintepretasikan seperti yang setengah dari

kelompok anak-anak plasebo yang tidak membutuhkan pengobatan penyelamatan. Penemuan

11

menyarankan bahwa tidak semua pasien dengan otitis media akut membutuhkan terapi

antimicrobial. Ini juga menjadi penting untuk mengkarakterisasikan pasien yang tidak

membutuhkan pengobatan antimikrobial. Identifikasi dari marker prognosis, bersama-sama

menggunakan criteria diagnostic yang ketat, dapat meredakan penggunaan terapi antimicrobial

pada pengobatan otitis media akut. Penurunakan penggunaan dari antimicrobial daoat membatasi

perkembangan dari resistensi bakteri dan meningkatnya kesempatan untuk menggunakan

antimicrobial pada kesempatan selanjutnya, ketika benar diindikasikan, akan menguntungkan.

Pada hasilnya, penelitian menyediakan bukti bahwa anak-anak pada usia 6-35 bulan dari

umurnya, pengobatan otitis media akut dengan antimicrobial terapi memberikan cakupan yang

adekuat- seperti amoxicillin-clavunate – adalah penting. Pengobatan antimicrobial menurunkan

resiko kegagalan pengobatan dengan meningkatkan secara keseluruhan kondisi dan hasil

otoskopi.

12

TINJAUAN PUSTAKA

Otitis Media

I. Otitis Media1

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Menurut gejalanya, diklasifikasi menjadi

dua yaitu : otitis media supuratif dan otitis media non supuratif.

1. Otitis media supuratif

Otitis Media Supuratif Akut (OMA)

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)

2. Otitis media non supuratif

Otitis Media Serosa Akut

Otitis Media Serosa Kronis

Otitis Media Akut

II. Otitis Media Akut

A. Definisi1

Terganggunya fungsi tuba eustachius sehingga kuman dapat masuk ke dalam telinga tengah dan

menyebabkan peradangan. Salah satu pencetus terjadinya otitis media akut juga adalah infeksi

saluran pernafasan atas.

B. Etiologi2,3

Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu factor penyebab dasar pada otitis media akut

yang merupakan sawar utama terhadap invasi bakteri dan spesies bakteri yang tidak biasanya

1 Djaafar Z A, Helmi, Restuti R D. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Soepardi E A, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R D. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tengfgorokan Kepala & Leher, ed. 6. Jakarta : FKUI, 2007

2 Paparella M M, Adams G L, Levine S C. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam : Effendi H, Santoso R A K. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : EGC, 2012

3 Kerschner JE. Mucin Gene Expression in Human Middle Ear Epithelium. American Laryngological, Rhinological and Otological Society Thesis. Laryngoscope. 2007

13

menimbulkan patogenik, berkolonisasi di telinga tengah, menyerang jaringan dan

menimbulkan infeksi. Pada anak di bawah usia 5 tahun, H. Influenza adalah pathogen

tersering penyebab otitis media.

14

Bakteri pathogen pada anak dengan otitis media

akut Pada Bayi

Streptococcus pneumonia Chlamydia trachomatis

Haemophilus influenza Escherichia coli

Streptococcus Grup A

Species KlebsiellaBranhamella catarrhalis

Staphyllococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Dipercayai bahwa anak lebih mudah terserang OMA dibanding dengan orang dewasa. Ini karena

pada anak dan bayi, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba

orang dewasa, sehingga infeksi saluran pernapasan atas lebih mudah menyebar ke telinga tengah.

Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah umur 9 bulan adalah 17,5 mm. Ini

meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba

Eustachius. Adenoid merupakan salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan

dalam kekebalan tubuh. Pada anak, adenoid relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi

adenoid yang berdekatan dengan muara tuba Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat

mengganggu terbukanya tuba Eustachius. Selain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat ISPA

kemudian menyebar ke telinga tengah melalui tuba Eustachius.

C. Patologi1,2,3

Pathogenesis OMA pada sebagian besar anak-anak dimulai oleh infeksi saluran pernapasan

atas (ISPA) atau alergi, sehingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas,

termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Tuba Eustachius menjadi sempit, sehingga terjadi

sumbatan tekanan negatif pada telinga tengah. Bila keadaan demikian berlangsung lama akan

menyebabkan refluks dan aspirasi virus atau bakteridari nasofaring ke dalam telinga tengah

melalui tuba Eustachius. Mukosa telinga tengah bergantung pada tuba Eustachius untuk

mengatur proses ventilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. Jika terjadi gangguan akibat

obstruksi tuba, akan mengaktivasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi cairan ke

dalam telinga tengah. Ini merupakan faktor pencetus terjadinya OMA dan otitis media

dengan efusi. Bila tuba Eustachius tersumbat, drainase telinga tengah terganggu, mengalami

infeksi serta terjadi akumulasi sekret ditelinga tengah, kemudian terjadi proliferasi mikroba

patogen pada sekret. Akibat dari infeksi virus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediator-

mediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba Eustachius. Virus

15

respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adhesi bakteri, sehingga menganggu

pertahanan imum pasien terhadap infeksi bakteri. Jika sekret dan pus bertambah banyak dari

proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan

tulangtulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi cairan

yang terlalu banyak akhirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang

meninggi.

Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara intraluminal dan ekstraluminal. Faktor

intraluminal adalah seperti akibat ISPA, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema

pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tengah. Selain itu, sebagian besar pasien

dengan otitis media dihubungkan dengan riwayat fungsi abnormal dari tuba Eustachius,

sehingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Faktor ekstraluminal seperti tumor, dan

hipertrofi adenoid

Stadium dari otitis media akut terdiri dari 5 stadium :

1. stadium oklusi tuba eustachius2. stadium hiperemis3. stadium supurasi4. stadium perforasi5. stadium resolusi

stadium oklusi tuba eustachius

gambaran retraksi membrane timpani tekanan negative di dalam telinga tengah

absorpsi udara

membrane timpani : warna keruh pucat

stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau

alergi

stadium hiperemis

tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau serluruh membrane

terlihat hiperemis serta edem

terbentuk secret yang eksudat serosa sehingga sukar dilihat

stadium supurasi

16

eksudat yang purulen di kavum timpani membrane timpani menonjol (bulging) ke

arah liang telinga luar.

Pasien tampak sangat sakit, suhu meningkat, rasa nyeri di telinga bertambah hebat

Harus dilakukan miringotomi supaya membrane timpani tidak ruptur

stadium perforasi

karena terlambat pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, sehingga

membrane timpani dapat ruptur dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga

luar.

Pasien biasanya menjadi tenang, suhu badan turun dan tidur dengan nyenyak.

Stadium resolusi

Bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahan – lahan

akan normal kembali. Apabila terjadi perforasi, secret akan berkurang dan akhirnya

kering. Otitis media akut akan menjadi otitis media supuratif kronis apabila perforasi

menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul

D. Gejala Klinis1,2

Gejala klasik otitis media akut antara lain berupa nyeri, demam, malaise, dan

kadang-kadang nyeri kepala di samping nyeri telinga. Gejala OMA bergantung pada

stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak-anak dapat terjadi anoreksi dan kadang-

kadang mual dan muntah. Demam tinggi dapat terjadi dan ditemukan pada 30% kasus.

Pada kasus dewasa atau anak yang lebih besar, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan

pendengatan berupa rasa penuh di telinga dan rasa kurang dengar. Seluruh atau sebagian

membrane timpani secara khas menjadi merah dan menonjol. Pembuluh-pembuluh darah

di atas membrane timpani dan tangkai maleus berdilatasi dan menjadi menonjol (abses).

Bila terjadi ruptur membran timpani, maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh

turun dan anak tertidur tenang.

E. Terapi 1,2,4

4 Titisari, H. Prevalensi dan Sensitivitas Haemophilus Influenzae pada Otitis Media Akut di PSCM dan RSAB Harapan Kita. Jakarta : FKUI, Titisari, H., 2005

17

Penatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada stadium

awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotik,

dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik. Tujuan pengobatan pada otitis media

adalah untuk menghindari komplikasi intrakrania dan ekstrakrania yang mungkin terjadi,

mengobati gejala, memperbaiki fungsi tuba Eustachius, menghindari perforasi membran

timpani, dan memperbaiki sistem imum lokal dan sistemik.

Pada stadium oklusi tuba, pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba

Eustachiussehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Diberikan obat tetes hidung

HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik untuk anak kurang dari 12 tahun atau HCl

efedrin 1 % dalam larutan fisiologis untuk anak yang berumur atas 12 tahun pada orang

dewasa. Sumber infeksi harus diobati dengan pemberian antibiotik

Pada stadium hiperemis dapat diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan analgesik.

Dianjurkan pemberian antibiotik golongan penisilin atau eritromisin. Jika terjadi

resistensi, dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau sefalosporin. Untuk

terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar konsentrasinya adekuat di dalam darah

sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa

dan kekambuhan. Antibiotik diberikan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi tehadap

penisilin, diberikan eritromisin. Pada anak, diberikan ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari

yang terbagi dalam empat dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50

mg/kgBB/hari yang terbagi dalam 3 dosis

Pada stadium supurasi, selain diberikan antibiotik, pasien harus dirujuk untuk melakukan

miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga gejala cepat hilang dan tidak

terjadi ruptur

Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar, kadang secara berdenyut

atau pulsasi. Diberikan obat cuci telinga (ear toilet) H2O2 3% selama 3 sampai dengan 5

hari serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya sekret akan hilang dan

perforasi akan menutup kembali dalam 7 sampai dengan 10 hari

18

Pada stadium resolusi, membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi,

dan perforasi menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya sekret mengalir di liang

telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3

minggu. Bila keadaan ini berterusan, mungkin telah terjadi mastoiditis

Sekitar 80% kasus OMA sembuh dalam 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Observasi

dapat dilakukan. Antibiotik dianjurkan jika gejala tidak membaik dalam dua sampai tiga

hari, atau ada perburukan gejala. Ternyata pemberian antibiotik yang segera dan dosis

sesuai dapat terhindar dari tejadinya komplikasi supuratif seterusnya. Masalah yang

muncul adalah risiko terbentuknya bakteri yang resisten terhadap antibiotik meningkat

Menurut American Academy of Pediatrics (2004) dalam Kerschner (2007),

mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan

antibiotik sebagai berikut.

Kriteria Terapi Antibiotik dan Observasi pada Anak dengan OMA

Menurut American Academic of Pediatric (2004), amoksisilin merupakan first-line terapi

dengan pemberian 80mg/kgBB/hari sebagai terapi antibiotik awal selama lima hari.

Amoksisilin efektif terhadap Streptococcus penumoniae. Jika pasien alergi ringan

terhadap amoksisilin, dapat diberikan sefalosporin seperti cefdinir. Second-line terapi

seperti amoksisilin-klavulanat efektif terhadap Haemophilus influenzae dan Moraxella

catarrhalis, termasuk Streptococcus penumoniae. Vaksin pneumococcal 7-valent

conjugate dapat dianjurkan untuk menurunkan prevalensi otitis media

19

F. Komplikasi 1,2,4

Sebelum adanya antibiotik, OMA dapat menimbulkan komplikasi, mulai dari abses

subperiosteal sampai abses otak dan meningitis. Sekarang semua jenis komplikasi

tersebut biasanya didapat pada otitis media supuratif kronik. Komplikasi OMA terbagi

kepada komplikasi intratemporal (perforasi membran timpani, mastoiditis akut, paresis

nervus fasialis, labirinitis, petrositis), ekstratemporal (abses subperiosteal), dan

intracranial (abses otak, tromboflebitis).

G. Pencegahan 1,2,4

Terdapat beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya OMA. Mencegah ISPA pada bayi

dan anak-anak, menangani ISPA dengan pengobatan adekuat, menganjurkan pemberian

ASI minimal enam bulan, menghindarkan pajanan terhadap lingkungan merokok, dan

lain-lain.

20

DAFTAR PUSTAKA

Djaafar Z A, Helmi, Restuti R D. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Soepardi E A, Iskandar N,

Bashiruddin J, Restuti R D. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tengfgorokan Kepala &

Leher, ed. 6. Jakarta : FKUI, 2007

Paparella M M, Adams G L, Levine S C. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam : Effendi

H, Santoso R A K. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : EGC, 2012

Kerschner JE. Mucin Gene Expression in Human Middle Ear Epithelium. American

Laryngological, Rhinological and Otological Society Thesis. Laryngoscope. 2007

Titisari, H. Prevalensi dan Sensitivitas Haemophilus Influenzae pada Otitis Media Akut di PSCM

dan RSAB Harapan Kita. Jakarta : FKUI, Titisari, H., 2005

21