Halaman 1LAPORAN PERKARAAkses terbukaAkut bradikardia sinus gejala dalamwanita diobati dengan steroid dosis pulsa untukmultiple sclerosis: laporan kasusAmartya Kundu1dan Timothy P. Fitzgibbons2 *AbstrakPengantar: Sinus bradikardia telah dilaporkan setelah pemberian steroid dosis pulsa, meskipun sebagian besar kasustelah terjadi pada anak-anak dan tidak menunjukkan gejala. Kami melaporkan kasus bradikardia sinus gejala akut karenasteroid dosis pulsa pada wanita dengan multiple sclerosis. Menariknya, pasien ini juga menderita pantastakikardia sinus karena keterlibatan otonom dari multiple sclerosis.Kasus presentasi: Seorang wanita Kaukasia 48 tahun dengan multiple sclerosis dan palpitasi kronis akibatpantas sinus takikardia diresepkan kursus 5 hari metilprednisolon intravena untuk pengobatansuar akut. Segera setelah dosis keempat methylprednisolone intravena, ia mengembangkan dyspnea,berat dada, dan ringan. Dia dirujuk ke gawat darurat di mana elektrokardiogrammenunjukkan bradikardi sinus ditandai (40 denyut per menit). Hasil uji laboratorium awal, termasuk darah lengkapmenghitung, profil metabolik dasar dan biomarker jantung, normal. Dia mengakui untuk observasi pada telemetrimonitoring. Detak jantungnya meningkat secara bertahap dan gejala nya diselesaikan. Nya dosis rawat jalan atenolol, diambiluntuk gejala yang tidak pantas sinus takikardia, dilanjutkan.Kesimpulan: gejala akut pasien kami yang dikaitkan dengan bradikardia sinus gejala karena dosis pulsapengobatan steroid. Meskipun beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena ini, mekanisme yang tepatmasih belum diketahui. Itu tidak menjamin perawatan khusus, karena merupakan efek samping membatasi diri yang sembuh setelahmenghentikan infus steroid. Pasien muda yang bebas dari kondisi jantung yang aktif dapat dengan aman diberikansteroid dosis pulsa tanpa pengawasan. Namun, pasien yang lebih tua dengan kondisi jantung yang aktif harus memiliki denyut jantungdan monitoring tekanan darah selama infus. Pasien kami juga menderita sinus takikardia yang tidak pantas, sebuah

manifestasi keterlibatan otonom dari multiple sclerosis yang belum dijelaskan sebelumnya. Kasus ini memilikiimplikasi untuk patogenesis dan pengobatan dysautonomia pada pasien dengan multiple sclerosis.Kata kunci: Sinus Bradikardia, intravena Methylprednisolone, Pulse steroid Therapy, Multiple Sclerosis, pantastakikardia sinus.PengantarMultiple sclerosis (MS) adalah demielinasi autoimunpenyakit sistem saraf pusat yang seringmemanifestasikan dengan waxing dan memudarnya saja, karakter-ized oleh lesi disebarluaskan di waktu dan lokasi.Dosis tinggi kortikosteroid intravena terapi, juga dikenalsebagai pulsa terapi steroid (PST), umumnya digunakan untuk mengobatiberbagai gangguan autoimun karena sifatnya yang cepatefek anti-inflamasi dan dianggap standarTerapi untuk pengobatan flare akut MS [1].Meskipun banyak efek samping dari steroid intravena di-fusi mapan dalam literatur medis,PST umumnya dianggap memiliki keamanan yang baik promengajukan. Beberapa efek samping yang umum dilaporkanBerikut dosis tinggi steroid intravena infus yanghiperglikemia, intoleransi gastrointestinal, dan psychi-Manifestasi atric seperti euforia atau depresi.Minor efek samping sementara termasuk kemerahan pada wajah, cairanretensi, berat badan dan parasthesias [1].* Korespondensi: timothy.fitzgibbons@umassmemorial.org2Departemen Kedokteran, Kardiovaskular Divisi, UniversitasMassachusetts Medical School, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA 01655,USADaftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikelJURNAL MEDISLAPORAN KASUS© 2015 Kundu dan Fitzgibbons. Buka Akses Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons Atribusi4.0 Lisensi Internasional (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, danreproduksi dalam media apapun, asalkan Anda memberikan kredit sesuai dengan penulis asli (s) dan sumber, menyediakan link kelisensi Creative Commons, dan menunjukkan jika perubahan yang dilakukan. Creative Commons Public Domain Dedication pengabaian(Http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)   sebuah  pplies ke data yang tersedia dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.

Kundu dan Fitzgibbons Journal of Medical Case Reports (2015) 9: 216DOI 10,1186 / s13256-015-0701-x

Halaman 2Sinus bradikardia adalah efek samping jarang fol-melenguh infus steroid dan sangat jarang gejala.Di sini kita melaporkan kasus bradikardia sinus gejalapada pasien berikut PST dengan methylpred- intravenanisolone diberikan untuk pengobatan suar akut MS.Presentasi kasusSeorang wanita Kaukasia 48 tahun dengan riwayat MS,merokok, dan jantung berdebar diresepkan kursus 5 harimetilprednisolon intravena (1 gram per hari ad-dilayani intravena) sebagai bagian dari yang sedang berlangsung intensifTerapi untuk suar dari MS. Gejala dominan nyayang sakit dan mati rasa di kakinya. Satu tahun sebelumnya, diatelah memiliki program PST untuk gejala yang sama. Hal inikesempatan, ia melihat bahwa detak jantung terasa lambat pada hari2 dan 3 berikut infus steroid, tapi ini sementara,dan dia merasa biasa segera sesudahnya. Nya didokumentasikandenyut jantung selama infus pada hari-hari berkisar antara 8196 denyut per menit (bpm). Namun, selama infus yangsion pada hari 4, ia melihat bahwa dadanya mulai merasaberat, ia merasa sedikit pusing, dan mengalami kesulitanbernapas. Dia dipindahkan ke darurat departemenment untuk evaluasi gejala ini. Sebelum infus yangsion, dia hanya rasa sakit dan mati rasa di kakinya; itunyeri dada dan sesak napas dimulai setelah infus. Pada subberturut-turut mempertanyakan, dia membantah perubahan terbaru dalam dirinyadaftar obat rumah. Dia telah mengambil atenolol untukpantas sinus takikardia (IST) selama beberapa tahun,dan telah mengambil dosis yang biasa dari 25mg pagi itu. Diajantung beristirahat biasa berkisar antara 100 sampai 120bpm sebelummulai atenolol, dan 80 untuk 100bpm setelah memulai atenolol.Pada presentasi ke gawat darurat, diaTekanan darah adalah 124 / 72mmHg, denyut nadinya adalah 40bpm,dan saturasi oksigen nya 88% pada ruang udara. Hasilpemeriksaan dan tes laboratorium fisik yangdalam batas normal. A 12-lead elektrokardiogram (EKG)menunjukkan bradikardi sinus ditandai dengan denyut jantung42bpm dan PR normal (120msec), QRS (88msec) danQTc (402msec) interval (Gbr. 1). Sebuah EKG sebelumnya, dilakukan 1 tahunsebelumnya, telah menunjukkan irama sinus normal dengan tingkat78bpm (Gbr. 2). Biomarker jantung yang normal dan pul-emboli monary dikeluarkan oleh tomog- computed

raphy (CT) angiogram paru. Dia mengakui untukpengamatan pemantauan telemetri dengan tambahanterapi oksigen. Dengan waktu, saturasi oksigen nya im-terbukti normal pada ruang udara.Pemantauan telemetri menunjukkan kegigihan sinusbradikardia selama 8 jam tanpa blok atrioventrikular atauaritmia ventrikel. Pasien kami membantah lanjutsesak dada atau ringan. Keesokan harinya, hatinyatingkat meningkat menjadi irama sinus normal pada 80bpm. Sebuah echo-kardiogram dilakukan dan menunjukkan biventri- yang normalUkuran cular dan fungsi tanpa kelainan katup.Nya yang kelima (dan terakhir) dosis methylpredniso- intravenalone dirahasiakan. Sebagai pasien kami tetap asimtomatikdengan detak jantung normal, ia keluar dari sakit seperti yangpital setelah di rumah dosis yang biasa atenolol.DiskusiMeskipun bradikardia sinus gejala berikut tinggidosis infus steroid telah dilaporkan sebelumnya, itu adalahkejadian yang jarang, dan relatif underappreci-diciptakan dalam literatur kardiovaskular. Sebagian besar sebelumGambar. 1 Elektrokardiogram diperoleh pada saat masuk menunjukkan sinus bradikardia pada 42 denyut per menitKundu dan Fitzgibbons Journal of Medical Case Reports (2015) 9: 216Halaman 2 dari 5

Halaman 3kasus yang dilaporkan telah asimtomatik, dan semua memiliki re-tertutup secara spontan selama periode variabel waktusetelah menghentikan infus steroid [2 -4].Miura et al. melaporkan bradikardia sinus terjadi menjadi-tween 1 dan 82% anak yang menerima meth- intravenaTerapi ylprednisolone untuk penyakit Kawasaki [5]. Di sebuahpenelitian prospektif pada orang dewasa oleh Tvede et al., lima pasien ulangdosis tinggi methylprednisolone intravena Perangkat ini mendapat untukpengobatan rheumatoid arthritis [6]. Semua lima pasien experienced sinus bradikardia, meskipun itu gejalahanya satu pasien yang melaporkan sesak dada. Dulumembatasi diri pada semua pasien, tapi butuh selama 7 hariuntuk denyut jantung kembali normal.Vasheghani-Farahani dkk. melakukan penelitian pada 52pasien yang dirawat di rumah sakit untuk PST untukpengobatan suar akut MS [7]. Tujuannya adalahuntuk mengetahui pengaruh dosis tinggi metil intravenaprednisolon pada irama jantung pada pasien dengan MS. Semuapasien menjalani pemantauan jantung terus menerus dan

Sebanyak 167 sesi PST dipantau. Pasien denganriwayat penyakit jantung dan mereka yang menerima antiarrhyth-obat mic atau beta blockers yang dikeluarkan dari penelitian.Aritmia jantung yang paling umum diamati adalah sinustakikardia, terjadi pada 83,8% pasien setelah steroidterapi. Sinus bradikardia diamati pada 41,9% dariirama yang direkam setelah infus steroid. Sinus bradikardiaditemukan lebih umum pada pasien yang laki-laki,perokok dan orang-orang dengan gangguan otonom seperti blad-der dan / atau sfingter usus gangguan [7].Beberapa hipotesis telah diusulkan untuk menjelaskanpatofisiologi bradikardia berikut dosis tinggiinfus steroid, tetapi mekanisme yang tepat masih tetapdiketahui. Kedua tingkat infus, dan kehadiranpenyakit jantung yang mendasarinya, diperkirakan meningkatkanrisiko terjadinya [8]. Fujimoto dkk. dipantau EKGpenelusuran, kadar elektrolit serum serta pecahanekskresi natrium dan kalium dalam 25 pasien memahamiakan pengobatan dengan metilprednisolon intravena untuksindrom nefrotik [9]. Aritmia yang diamati padaempat pasien. Tingkat kalium serum dan frakturnasional ekskresi kalium meningkat secara signifikan daridasar setelah PST. Hal ini menunjukkan bahwa jantung tidak normalirama mungkin disebabkan karena perubahan mendadak dalam potas-sium fluks melintasi membran sel [10, 11]. Pos- lainMekanisme jawab bisa perubahan kalsium terionisasitingkat disebabkan oleh pembentukan kalsium fosfat com-plexes, yang mungkin disebabkan oleh natrium fosfatterkandung dalam beberapa persiapan yang tersedia secara komersial darimethylprednisolone [12]. Namun serum pasien kamikalsium dan kadar elektrolit lainnya normal pada ad-misi dan sebelum dibuang.Pudil dkk. melaporkan dua pasien yang mengembangkanbradikardia berikut methylprednisolone intravenamana teknesium-99m scan- miokard pirofosfatning menunjukkan difus meningkat akumulasi radionuklidation di miokardium yang diselesaikan pada tindak lanjut beberapaminggu kemudian, menunjukkan bahwa kerusakan langsung sementara untukmiokardium sebagai mekanisme yang mungkin [13]. -Pasien kamirawat tidak memiliki studi perfusi farmakologis, tapiekokardiografi menunjukkan yang normal fungsi ventrikel kirition, membuat penjelasan ini kurang mungkin. Meskipun sinusbradikardia telah paling sering dikaitkan dengandosis tinggi PST, kasus juga telah dilaporkan berikut

dosis rendah methylprednisolone infus serta lisanTerapi prednison [1 4, 15]. Kortikosteroid menyebabkan jadi-dium retensi dan hipertensi karena intrinsik merekaGambar. 2 Elektrokardiogram dilakukan 1 tahun berdemonstrasi sebelum irama sinus normal pada 78 denyut per menitKundu dan Fitzgibbons Journal of Medical Case Reports (2015) 9: 216Halaman 3 dari 5

Halaman 4aktivitas mineralokortikoid. Refleks baroreseptor yang dimediasibradikardia dalam menanggapi hipertensi disebabkan oleh Ste-roids adalah penjelasan potensial lain untuk bradikardiaterlihat pada pasien yang diobati dengan steroid intravena [3]. Daricatatan, pasien kami tidak memiliki riwayat hipertensiSion dan tingkat tekanan darahnya throughput yang normalkeluar saja dari pengamatan. Akhirnya, telahmenyarankan bahwa bradycardia mungkin hanya menjadi idiosyn-Reaksi demokratis untuk dosis tinggi infus steroid dalam tertentupopulasi pasien [16].Hal ini diperdebatkan apakah pemantauan jantung rutindiperlukan untuk semua pasien yang menerima dosis tinggi steroidTerapi untuk pengobatan MS, terutama karena banyak PSTsesi berlangsung dalam pengaturan rawat jalan. Selain itu,sebagian besar kasus sinus bradikardia yang membatasi diri, asymp-tomatic, dan tidak memerlukan pengobatan apapun. Putih et al.monitoring jantung direkomendasikan selama PST untuk dermatitispasien matologic yang mungkin telah dikompromikan kulitintegritas predisposisi pergeseran elektrolit, dan pada merekadengan penyakit jantung dan ginjal [17]. Hal ini mungkin pru-penyok untuk melanjutkan dengan tingkat lambat infus steroid danmemonitor pilih pasien yang memiliki riwayat jantungpenyakit atau mereka yang telah mengalami efek sampingberikut PST di masa lalu. Menariknya, fingolimod, sebuahbaru-baru ini disetujui inhibitor sphingosine-1-fosfat untukdigunakan dalam relaps-timbul MS, juga menyebabkan sinus bradikardiacardia dan bahkan tingkat dua blok atrioventrikular[18]. Disarankan bahwa pasien menerima 6 jamEKG terus menerus dan tekanan darah pemantauan setelahdosis pertama penyakit-memodifikasi ini agen lisan [18].Meskipun keterlibatan sistemik saraf otonomtem umum di MS, efek samping kardiovaskular adalahtidak. Gejala otonom biasanya termasuk usus, blad-der, atau disfungsi seksual. Postural tachycar- ortostatikSindrom dia (POTS) telah dilaporkan pada MS, tapi ISTsudah tidak. Yang terakhir ini bisa sulit untuk mendiagnosa sebagai pasien

biasanya menderita kecemasan bersamaan dan / atau sakit [19].Pengobatan biasanya konservatif, termasuk beta blockersdan anxiolytics, dengan pengujian elektrofisiologi disediakan untukkasus yang lebih parah [19]. Pasien kami telah berhasilefektif dengan regimen konservatif yang sama.Kami percaya bahwa hal ini menyoroti dua-ciri unikmembangun struktur dari MS yang tidak dihargai secara luas pada orang dewasaliteratur kardiovaskular. Satu, dosis pulsa memperlakukan steroidment pada pasien dengan MS dapat menyebabkan akut tanpa gejaladan, lebih jarang, bradikardia sinus gejala. BaruPenyakit-memodifikasi agen, seperti fingolimod, juga menyebabkanbradyarrythmias, yang dapat lebih sering danparah. -Pasien tertentu faktor seperti dis jantung aktifkemudahan, status merokok atau obat bersamaan (yangadalah, beta blockers) harus dipertimbangkan ketika administer-ing agen ini [7]. Kedua, keterlibatan otonomMS dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular, dan dapat menyebabkanPOTS atau IST. Perawatan pasien dengan MS haruslongitudinal dan kolaboratif, melibatkan perawatan primer,neurologi, kardiologi dan kesehatan mental profesional untukmempertimbangkan semua faktor-faktor ini.KesimpulanKesimpulannya, gejala pasien kami dari dyspnea, dadaberat dan ringan yang dikaitkan dengan sinusbradikardia karena dosis tinggi methylpred- intravenaTerapi nisolone. Mayoritas kasus yang dilaporkan sebelumnyatelah asimtomatik dan dengan demikian, sinus gejalabradikardia tetap efek buruk yang sangat langkaPST. Itu tidak menjamin perawatan karena kebanyakan kasusyang membatasi diri dan menyelesaikan setelah menghentikan steroidinfus. Monitoring jantung umumnya tidak diperlukan jikapasien masih muda dan bebas dari kondisi jantung aktif,Faktor namun pasien-spesifik, seperti penggunaan con-obat comitant (yaitu, beta blocker) dan merokokStatus harus dipertimbangkan ketika membuat keputusan ini.Akhirnya, gejala kronis seperti jantung berdebar, sinkop,atau intoleransi ortostatik pada pasien MS, harus menaikkan sus-picion untuk efek kardiovaskular dari MS, yang dapat mencakupIST atau POTS.PersetujuanInformed consent tertulis diperoleh dari pasienuntuk publikasi ini laporan kasus dan setiap yang menyertainyagambar. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk kembalilihat oleh Editor-in-Chief dari jurnal ini.

Singkatanbpm: denyut per menit; CT: computed tomography; EKG: elektrokardiogram;IST: pantas sinus takikardia; MS: multiple sclerosis; PST: pulsa steroidTerapi; POTS: postural sindrom takikardia ortostatik.Bersaing kepentinganPara penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.Kontribusi penulis 'AK disusun naskah. TF membuat modifikasi editorial signifikan. Keduapenulis membaca dan menyetujui naskah akhir.Ucapan Terima KasihPenelitian Dr Fitzgibbons 'didukung oleh Fellow-to-Fakultas TransisiPenghargaan dari National Afiliasi dari American Heart Association (jumlah12FTF1126090) dan Harold S. Geneen Charitable Trust.Rincian penulis1Departemen Kedokteran Universitas Massachusetts Medical School, 55Lake Avenue Utara, Worcester, MA 01655, USA.2Departemen Kedokteran,Kardiovaskular Divisi, University of Massachusetts Medical School, 55 LakeAvenue North, Worcester, MA 01655, USA.Diterima: 30 Januari 2015 Diterima: 31 Agustus 2015Referensi1.Lyons PR, Newman PK, terapi Saunders M. Methylprednisolone di beberapasclerosis: profil efek samping. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1988; 51: 285-7.2.van der Gugten A, Bierings M, Frenkel J. glukokortikoid terkaitbradikardia. J Pediatr Hematol Oncol. 2008; 30: 172-5.Kundu dan Fitzgibbons Journal of Medical Case Reports (2015) 9: 216Halaman 4 dari 5

Halaman 53.Akikusa JD, Feldman BM, Gross GJ, Silverman ED, Schneider R. Sinusbradikardia setelah methylprednisolone pulsa intravena. Pediatrics.2007; 119: e778-82.4.Hsu DT. Steroid dan bradikardi: bagaimana memperlambat Anda bisa pergi? J Pediatr HematolOncol. 2008; 30: 119-20.5.Miura M, Ohki H, Yoshiba S, Ueda H, Sugaya A, Satoh M, et al. Merugikanefek terapi pulsa methylprednisolone pada penyakit Kawasaki tahan api.

Arch Dis Child. 2005; 90: 1096-7.6.Tvede N, Nielsen LP, Andersen V. Bradikardia setelah dosis tinggi intravenaterapi methylprednisolone. Scand J Rheumatol. 1986; 15: 302-4.7.Vasheghani-Farahani A, MA Sahraian, Darabi L, Aghsaie A, Minagar A.Timbulnya berbagai aritmia jantung dan konduksi gangguan karenauntuk dosis tinggi methylprednisolone intravena pada pasien dengan beberapasclerosis. J Neurol Sci. 2011; 309: 75-8.8.Guillen EL, Ruiz AM, Bugallo JB. Hipotensi, bradikardia, dan detak jantung setelahdosis tinggi methylprednisolone intravena pada pasien dipantau. Am JGinjal Dis. 1998; 32, E4.9.Fujimoto S, Kondoh H, Yamamoto Y, Hisanaga S, Tanaka K. Holtermonitoring elektrokardiogram pada pasien nefrotik selamaTerapi pulsa methylprednisolone. Am J Nephrol. 1990; 10: 231-6.10. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hiperkalemiaditinjau kembali. Texas Jantung Inst J. 2006; 33: 40-7.11. Dananberg J. elektrolit kelainan yang mempengaruhi jantung. Dalam: Schwartz GR,Editor. Prinsip dan praktek kedokteran darurat. Ed 4. Baltimore:Williams & Wilkins; 1999. p. 425-7.12. Musa RE, McCormick A, Nickey W. aritmia Fatal setelah pulsaterapi methylprednisolone. Ann Intern Med. 1981; 95: 781-2.13. Pudil R, Hrncir Z. bradikardia berat setelah minipulse methylprednisolonepengobatan. Arch Intern Med. 2001; 161: 1778-9.14. Sayang HS, Marwah V, Rajput AK, Varma PP, Singh KK. Dosis rendahmethylprednisolone diinduksi bradikardia. J Assoc Dokter India. 2013; 61: 920-2.15. Al Shibli A, Al Attrach saya, Hamdan MA. Bradikardia berikut lisanPenggunaan kortikosteroid: laporan kasus dan kajian literatur. Arab J NephrolTransplantasi. 2012; 5: 47-9.16. Lucas KG, Howrie DL, Phebus CK. Dekompensasi kardiorespirasisetelah pemberian metilprednisolon. Pediatr Hematol Oncol.1993; 10: 249-55.17. Putih KP, Driscoll MS, Rothe MJ, Grant-Kels JM. Parah merugikanefek kardiovaskular terapi steroid pulsa: adalah jantung terus meneruspemantauan diperlukan? J Am Acad Dermatol. 1994; 30: 768-73.18. Schurmann P, S Basra, Awar OG, Aguilar D, Basant A, Dragan E, et al.Irama abnormal pada pasien tanpa penyakit jantung diketahui setelah pertamadosis fingolimod. Mult Scler Relat Disord. 2014; 3: 408-12.19. Olshansky B, Sullivan RM. Takikardia sinus yang tidak pantas. J Am Coll Cardiol.

2013; 61: 793-801.Mengirimkan naskah Anda berikutnya BioMed Centraldan mengambil keuntungan penuh dari:• pendaftaran online Nyaman• peer review Teliti• Tidak ada kendala ruang atau biaya sosok warna• Publikasi Segera pada penerimaan• Inklusi di PubMed, CAS, Scopus dan Google Scholar• Penelitian yang tersedia secara bebas untuk redistribusiMengirimkan naskah Anda diwww.biomedcentral.com/submitKundu dan Fitzgibbons Journal of Medical Case Reports (2015) 9: 216Halaman 5 dari 5