BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

Terapi nutrisi merupakan salah satu bagian dari perawatan rutin pasien sakit kritis. Nutrisi adalah terapi tambahan, dengan tujuan utama adalah mencegah terjadinya malnutrisi dan mencegah defisiensi makro dan mikronutrien.1,2,3 Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien yang masuk ke rumah sakit dan cenderung kurang mendapat perhatian.3,4 Malnutrisi adalah keadaan dimana terjadi defisisensi energi total atau protein (atau nutrien lainnya) yang menyebabkan pengurangan Body Cell Mass dan disfungsi organ, dapat disebabkan oleh intake yang tidak adekuat, menurunnya absorbsi atau meningkatnya kebutuhan.3,4 Sebanyak\]= 40% pasien dewasa menderita malnutrisi yang cukup serius yang dijumpai pada saat mereka tiba di rumah sakit dan dua pertiga dari semua pasien mengalami perburukan status nutrisi selama mereka dirawat di rumah sakit.3,4,5,6 Untuk pasien kritis yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerima nutrisi yang tidak adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga akibat keterlambatan memulai pemberian nutrisi.4 Pasien-pasien yang masuk ke ICU umumunya bervariasi. Kebanyakan dari pasien-pasien tersebut ditemukan malnutrisi sebelum dimasukkan ke ICU.4,5 Keparahan penyakit dan terapinya dapat mengganggu asupan makanan normal dalam jangka waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme dan kanker dapat memperburuk status nutrisi.4

Pasien-pasien neurologi sering membutuhkan bantuan nutrisi non-oral karena intubasi, perubahan status mental atau disfagia. Diagnosis pasien yang umum masuk ke Intensive Care Unit (ICU) antara lain cedera kepala, stroke, tumor otak, cedera medulla spinalis, penyakit degeneratif (multiple sclerosis, ALS, alzheimers, parkinson) atau gangguan mobilitas (myasthenia gravis, Guillain Barre Syndrome).7 Pada pasien dengan stroke menunjukkan fisiologi hipermetabolik, melalui aktifasi neural dan sistim endokrin. Hasilnya terjadi kenaikan keluaran simpatis yang menjadikan terjadinya lipolisis, proteolisis dan penurunan ambilan glukosa yang terhutang antagonisme insulin oleh hormon pertumbuhan dan epinefrine. Desakan simpatis meningkatkan enegry expenditure (EE), katabolisme jaringan dan mobilisasi protein, lemak dan karbohidrat. Immobilitas dan penundaan pemberian tunjangan nutrisi membuat munculnya efek ini sebagai naiknya keluaran simpatis. Efek lain yang tak dikehendaki termasuk hiperglikemia, penyembuhan luka yang tidak baik, penurunan serum protein, kenaikan produksi CO2, pelepasan mediator inflamasi dan penekanan fungsi kekebalan. Sesudah cedera neurologis, keadaan hiperdinamisme jantung meningkatkan konsumsi oksigen dan kebutuhan kalori.8,9 Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dan peningkatan biaya perawatan.4 Malnutrisi juga dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang dirawat kembali. Terapi nutrisi dini telah menunjukkan penghambatan katabolisme, menurunkan komplikasi, mempercepat penyembuhan luka, meningkatkan fungsi kekebalan dan resistensi terhadap infeksi, menurunkan komplikasi dan menurunkan lamanya rawat di sejumlah populasi pasien baik pasien bedah dan non bedah.2,3,6,7,10,11 Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap outcome penderita kritis yang dirawat di ICU.

BAB II

TERAPI NUTRISI PADA PASIEN DI RUANG RAWAT INTENSIFII.1 PENILAIAN KONDISI NUTRISIPemberian tunjangan metabolik yang cukup dimulai dengan menilai kondisi nutrisi pasien. Sangat penting menetapkan adanya tanda tak nampak pada defisiensi kalori, protein, vitamin atau elektrolit. Pada penderita sakit kritis ditemukan peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi counter regulatory hormone (misalnya katekolamin, kortisol, glukagon, hormone pertumbuhan), sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan nutrisi pasien.4

Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mengidentifikasi derajat status nutrisi, yang mana status nutrisi terakhir atau yang selanjutnya akan mempengaruhi outcome pasien tersebut. Status nutrisi pasien ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain berat badan pasien dan perbandingannya dengan berat badan ideal dan berat badan biasanya; lamanya penurunan berat badan; status protein visceral; nilai laboratorium yang mengindikasikan cairan, elektrolit dan defisit nutrisi potensial; kondisi medis; dan apakah pasien diberikan makanan dengan oral, enteral atau parenteral.4Keadaan malnutrisi terjadi bila masukan tidak mencukupi kebutuhan nutrisional. Bila sekitar 10% LBM (Lean Body Mass) hilang disebut malnutrisi energi protein sedang. Kehilangan 20% LBM menunjukkan malnutrisi protein berat dan menggambarkan penurunan berat badan pasien yang berat. Bila lebih 35% LBM hilang, kemungkinan terjadi perubahan irreversible yang dapat menyebabkan kematian.41. Anamnesis

Riwayat penurunan berat badan akhir-akhir ini (5% LBM pada 1 bulan atau 10% LBM dalam 6 bulan) meningkatkan kemungkinan malnutrisi. Riwayat sosial (alkohol atau narkoba), riwayat penyakit (ginjal, kanker, kemoterapi), umur >75 tahun, gelandangan, tidak makan selama lebih 3 hari, operasi major, pemberian kortikosteroid, dialisis, sindroma malabsorpsi dan penyakit kronik, terutama kanker, stroke dan penyakit immuno-defisiensi acquisita (AIDS) dapat menjadi penyebab malnutrisi.4,5,8,9

2. Pemeriksaan Fisik

Asupan kalori dapat dinilai dengan melihat lemak di ekstremitas, pantat dan pipi. Kecukupan masukan protein dapat dievaluasi pada tonjolan otot ekstremitas, kekuatan genggaman dan ukuran otot temporal. Defisiensi vitamin dapat muncul sendiri sebagai perubahan tekstur kulit, cheilosis, glossitis atau hilangnya indera taktil dan orientasi posisi tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan xerostomia, malocclusion, odinofagia, disfagia, esofagitis atau tanda lain yang menunjukkan kesulitan dalam makan.3,4,8,93. Anthropometrik

Pengukuran digunakan untuk menaksir lemak dan protein tubuh. Lemak tubuh kira-kira sesuai dengan tebalnya lipatan kulit triceps (TSF) dan status protein ditaksir dengan mid-arm muscle circumference (MAMC).

MAMC = mid-arm circumference lemak

MAMC = mid-arm circumference (0.314 x TSF)Data ini kemudian dibandingkan dengan nilai normal untuk menentukan status nutrisi pasien. Cara ini tidak berlaku bila ada edema anasarca. Penyesuaian perkiraan dapat didasarkan atas kalkulasi IBW dengan mengukur tinggi dan berat badan. Tidak berguna banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan cenderung untuk berubah.3,4,8,9,12,13

Tabel 1. Evaluasi Berat Badan

Sumber: Mirtallo J, Assessment Tools and Guidelines. Parenteral Nutrition Therapy. New York. McMahon.20084. Pemeriksaan Biokimia

Plasma Protein

Level protein plasma tergantung pada fungsi sintesis hepar dan ketersediaan substrat. Penurunan level ini tidaklah spesifik karena half-life biologis, katabolic rate, dan berbagai faktor non nutrisional dapat merubah level protein plasma. Misal, terjadi hemodilusi atau kebocoran protein pada trauma, sepsis dan penyakit berat lain, perubahan permeabilitas kapiler dan perubahan sintesis dan degradasinya. Penyebab lain dari hipoproteinemia adalah penyakit hepar, sindroma nefrotik, eklampsia dan enteropati dengan hilangnya protein.4,8Jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum. Level albumin yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis terjadi penurunan sintesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravascular ke interstitial, dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme albumin. Level serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu stress fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.3,4,8,9Level serum hemoglobin dan trace elements seperti magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan neuromuskular.3,4,8,9Fungsi immunologik

Delayed hypersensitivity dan Total Lymphocyte Count (TLC) adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai screening.3,4,8,9II.2 PERKIRAAN KEBUTUHAN NUTRISI

A. Menilai kebutuhan energi1. Persamaan Harris-Benedict

Persamaan Harris-Bennedict pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor stress. Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraan kebutuhan energi dengan menggunakan prosedur ini cenderung berlebih dalam perhitungan energi expenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga 15%. Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang sederhana Rule of Thumb dalam menghitung kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan 12-18 jam setelah makan. REE sering juga disebut BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energy Requierement), atau BEE (Basal Energy Expenditure). Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangi komplikasi akibat kelebihan pemberian nutrisi (overfeeding) seperti infiltrsi lemak ke hati dan pulmonary compromise. 3-5,7-9,12,14Perhitungan Basal Energy Expenditure (BEE) Persamaan Harris-Benedict: 3-5,7-9,12-14Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) (6,76 x Umur)

Wanita: 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) (4,67 x Umur)

Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari

BB adalah berat badan aktual (BBA) atau berat badan ideal (BBI) bila pasien edematous.Bila pasien obese maka berat badan ideal (BBI) disesuaikan menjadi:

BBI penyesuaian = BBI + 0,25 (BBA - BBI)

Penyesuaian REE

EE dapat bervariasi sangat luas dari keadaan istirahat pada subyek aktif.

Pasien dirawat di RS membutuhkan 30 kcal/kgBB/hari tanpa adanya penyakit berat atau obesitas. Febris meningkatkan REE mendekati 10% di atas dasar pada setiap kenaikan suhu 1 derajat Celcius. Cedera otak membuat keadan hiperdinamik.

Faktor koreksi untuk REE pada keadaan tertentu: 3-5,7-9,12,14Febris: REE x 1,1 (untuk tiap kenaikan 1 C diatas normal)

Stres ringan: REE x 1.2 1.3

Stress sedang: REE x 1.4 1.5

Stress berat: REE x 1.6 1.8

Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) = BEE x faktor stressMenggunakan persamaan prediktif pada pasien kritis ada keterbatasan. Validitas penerapan rumus ini pada pasien kritis masih dipertanyakan, karena aslinya rumus Harris-Benedict dipakai pada orang sehat.8,92. Kalorimetri indirekKalorimetri dapat dipertimbangkan sebagai gold standard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran REE pada pasien-pasien sakit kritis.4,8,9REE dapat dihitung dengan rumus: 3-5,7-9,12,14REE (kcal/hari) = (3,9 x [VO2] + 1.1 [VCO2] x 1.44

Kalorimetri indirek dapat dilakukan pada pasien dengan FiO2 50% atau kurang. Pengukuran diperlukan waktu 20-30 menit. Perlu ditambahkan % ekstra pada penghitungan EE dengan memperhatikan pemakaian sedasi, aktifitas ICU, thermogenesis akibat diet, anabolisme dan kerja pernafasan.Thermogenesis: 5-10%; aktifitas ICU: 10%; anabolisme: 5-10% dan sedasi 0-30%.4,8,93. Persamaan Fick dan mixed venous oxygen content (CVO2)

CaO2 CVO2 = Hb (g/dl) x 1.39 x (SaO2 SVO2) 8,9VO2 (ml/menit) = (CaO2 CVO2) x 10 x CO (L/menit)

EE 24 jam (kcal/hari) = 7 x VO2

Pengukuran ini dilakukan dalam beberapa hari untuk mendapatkan trend yang akurat.

B. Perkiraan Kebutuhan ProteinKebutuhan protein harian biasanya berdasar perkiraan, baru kemudian dengan penghitungan.

1. Rumus prediktif

Tujuan suplemen protein adalah menurunkan derajat kehilangan LBM karena tak ada cadangan protein dalam tubuh. Perkiraan kebutuhan protein berdasar BB pasien, derajat penyakitnya, dan luasnya organ yang gagal. Dosis steroid yang sering diberikan pada kasus neurologi, juga meningkatkan kebutuhan protein karena terjadi katabolisme.

Kebutuhan protein normal = 0.8 1.0 g protein/kg/hari

Kebutuhan stress ringan; 1 1.2 g protein/kg/hari

Kebutuhan stress sedang: 1.2 1.4 g protein/kg/hari

Kebutuhan stress berat: 1.4 1.6 g protein/kg/hari

Pasien gagal ginjal dengan HD: 1.2 g protein/kg/hari

Pasien dengan encephalopathy: 0.8 g protein/kg/hari.

Penelitian pada pasien trauma kepala mendapat protein 1 1.5 g protein/kg/hari dilaporkan masih balans nitrogen negatif. Rekomendasi sekarang adalah 2 g protein/kg/hari bila fungsi renal normal dan penilaian ulang balans nitrogen dalam beberapa hari kemudian. Pasien pasca bedah membutuhkan 2 g protein/kg/hari. 3,4,8,9,142. Balans nitrogen

Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh. Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan menggunakan formula yang mempertimbangkan nitrogen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine urea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam makanan:

Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25) - (UUN/0,8) + 4)

Keluaran nitrogen total sama dengan nitrogen urea urine dari urine 24 jam dan 2 4 g/hari untuk kehilangan dari non-urine. Pada pasien kritis ini dapat mencapai 6 g/hari akibat kehilangan darah, kenaikan sputum retensi dan kenaikan hilangnya nitrogen fecal karena diare. Karena umumnya protein mengandung 16% nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan biasa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur dengan 6,25. faktor koreksi 4 ditambahkan untuk mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean body mass. Sebaiknya keseimbangan nitrogen negatif ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi asupan. Pengukuran balans nitrogen tidak dapat dipercaya bila ada gagal ginjal atau hepar karena ada perubahan sintesis dan klirens protein. Untuk pasien gagal ginjal, klirens kreatinin harus > 50 ml/menit untuk memperoleh hasil yang valid. 3,4,8,9,14II.3 Makro dan Mikro nutrien dalam nutrisiA.Makronutrein

a. Karbohidrat

Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet sebaiknya berkisar 50% - 60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida seperti sukrosa, laktosa dan maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO2 yang lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob menjadi laktat kemudian digunakan untuk glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di hati berupa glikogen dan lemak. Meskipun turnover glukosa meningkat pada kondisi stress, metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsi yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit. 3,4,8,9,12-14b. Lemak

Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak. Oksidasi lipid sebagai sumber energi meningkat pada pasien kritis. Rekomendasinya adalah sebesar 30 40% dari total kalori, dan sedikitnya 3% darinya adalah asam linoleic untuk mencegah defisiensi asam amino essensial. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber energi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak, menyediakan asam lemak esensial, membantu dan melindungi organ-organ internal, membantu regulasi suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh. Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam jumlah besar. Kenaikan lemak menurunkan kejadian hepatic steatosis dan produksi CO2 dari diet karbohidrat. Penting juga bagi kita untuk memperkirakan komposisi pemberian lemak yang berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh (SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam lemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi lemak khususnya pada pasien yang mengalami stress, dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT) kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran Medium Chain Triglyseride (MCT)/Long Chain Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari 0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan dengan hasil pengukuran. 3,4,8,9,12-14c. Protein (Asam-Asam Amino)

Tujuan dari intake protein adalah untuk mencukupi tingkat katabolisme protein pada masing-masing pasien. Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25 gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasi pasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 0,2 gram/kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 1,25 gram protein/kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari. Kepustakaan lain menyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi 1,2 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari. Kebutuhan protein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 2 gram protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan protein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi yang tidak terkontrol. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Elwyn yang hanya menggunakan dekstrosa 5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan nitrogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila dibandingkan dengan individu normal. Data ini dengan jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan nitrogen. 3,4,8,9,12-14d. Cairan

Pasien dirawat di rumah sakit membutuhkan cairan sekitar 30 35 ml/kg/hari. Keadaan yang mendasari dan comorbiditas harus dipertimbangkan untuk penggantian cairan. Pasien yang akan diberi parenteral nutrisi harus dilakukan resusitasi cairan dahulu. Bila menghitung penggantian cairan bebas pada pasien mendapat nutrisi enteral, harus diingat untuk menghitung adanya cairan bebas pad nutrisi enteral yang harus dikurangkan dari jumlah total kebutuhan untuk diberikan parenteral. 3,4,8,9,12B. Mikronutrien

a. Vitamin

Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vitamin C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi pada TPN. Dialisis ginjal bias menyebabkan kehilangan vitamin-vitamin yang larut dalam air. 3,4,8,9,12,14

VitaminJumlahVitaminJumlah

Vit A

Vit E

Vit C

Riboflavin

Vit B6

Vit B121000 mcg

10 mg

60 mg

1.7 mg

2 mg

2 mcgVit D

Vit K

Thiamine

Niacin

Folate5 mcg

80 mcg

1,5 mcg

19 mg

200 mvg

Tabel 2. Rekomendasi kebutuhan vitamin pada diet untuk dewasa sehat 25 50 tahun. 8,9,13,14

b. Nutrien trace

Defisiensi dari Sembilan trace elements essensial dapat menyebabkan masalah pada beberapa sistim organ termasuk resisten insulin, myopathy, mudah terjadi infeksi dan pancytopenia. Selain defisiensi besi yang sering terjadi pada pasien kritis dapat juga terjadi defisiensi selenium, zinc, mangan dan copper. 3,4,8,9,12,14ElementOralIntravena

Zinc

Chromium

Copper

Manganese

Selenium

Molybdenum10 15 mg

50 - 290 mcg1.2 - 3 mg

0.7 - 5 mg

50-200 mcg2.5 4.0 mg10 15 mcg

0.5 1.5 mg

0.15 0.8 mg

40 120 mcg

200 mcg

Tabel 3. Rekomendasi diet trace elements pada dewasa sehat 25 50 tahun.8,,9,13,14

C. Nutrisi tambahan

a. Glutamine

Bahan bakar primer untuk intestinum, penting untuk memelihara struktur dan fungsi usus, mencegah atropi mukosa selama starvasi, menurunkan translokasi bakteri dan merangsang sistim immune pada sepsis dan stress. Glutamine dapat menurunkan cedera usus selama iskemia dengan menjaga level glutathione pada usus. 3,4,8,9,12b. Arginine

Arginine memperbaiki penyembuhan luka, merangsang fungsi immune dengan meningkatkan produksi natural killer dan sel T helper, dan memperkuat absorpsi dan proliferasi usus. Arginine sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat memperburuk sepsis, karena L-arginine akan mengingkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan gangguan integritas mukosa, serta gangguan respirasi. 3,4,8,9,12c. Asam lemak omega-3

Asam lemak omega-6 diketahui merusak respon immune dengan menghasilkan produk degradasi yang menekan sel T dan aktifitas macrophage. Pengganti asam lemak omega-6 diet dengan omega-3 akan menurunkan pengaturan beberapa aspek dari respon inflamasi dan kemudian memperbaiki fungsi immune. 3,4,8,9,12d. Nucleotide diet

Penting untuk fungsi dan struktur usus. Ribonucleic acid nucleotides telah dibuktikan merangsang sistim immune dengan meningkatkan perkembangan limfosit T. 3,4,8,9,12e. Hormon pertumbuhan

Pada pasien kritis, hormon pertumbuhan mempunyai efek anabolik yang menguntungkan. Ini berhubungan dengan mobilisasi cadangan lemak sebagai sumber energi dan menambah simpanan protein seluruh tubuh pada pasien trauma. TLC dan albumin serum dan level transferin naik sesudah pemberian hormone pertumbuhan. Fungsi usus juga membaik langsung dengan ikatan hormon pertumbuhan pada reseptor hormon pertumbuhan pada usus dan secara tidak langsung merangsang factor pertumbuhan insulin-like3,48,9,12f. Steroid anabolik

Anabolik steroid kadang-kadang dipakai sebagai pengganti hormon pertumbuhan sebab efek menguntungkan pada penimbungan pada jaringan lean. Kurang menyebabkan hiperglikemia dibanding hormone pertumbuhan dan harga lebih murah. 3,4,8,9,12II.4 Waktu dan Rute NutrisiWalaupun beberapa pasien dapat secara aman toleransi tanpa asupan protein dan kalori untuk beberapa hari, tunjangan nutrisi tidak boleh tertunda pada pasien sakit kritis dan yang diperkirakan tidak mendapatkan masukan oral sedikitpun untuk waktu yang lama. Tunjangan nutrisi juga harus diberikan segera pada pasien yang perlu kalori jumlah besar seperti pada luka bakar, sepsis, trauma dan cedera kepala. Keuntungan pemberian dini, menyebabkan hemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal dan penurunan disfungsi organ multiple. Pada praktek klinik, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam 24 hingga 48 jam setelah trauma.4,8,9,14 Keputusan untuk memberikan nutrisi enteral atau parenteral tergantung pada kondisi fungsi usus pasien. Kedua rute dapat dipergunakan bersama-sama tergantung toleransi pasien. Lebih penting tunjangan awal dibanding pemilihan rute. Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT (Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnormalitas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas atau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan imun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau luminal. Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas minimal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan kerugian tersendiri, dan pemilihan harus tergantung pada penegakkan klinis dari pasien. Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu dipilih dibandingkan dengan parenteral, namun nutrisis enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi parenteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu, asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi alternatif berikutnya. 4-13,15,16A. Nutrisi OralJika pasien dapat makan, mereka harus didorong untuk melakukannya. Idealnya dengan memberikan mereka makanan yang disukai dan bila perlu membantunya. Penting untuk diketahui berapa banyak yang pasien makan dan apakan mereka telah mendapat nutrisi yang cukup. Jika tidak, mereka membutuhkan tambahan baik seara oral atau enteral.3B. Nutrisi Enteral Bila usus berfungsi maka harus digunakan, karena nutrisi enteral lebih mudah, aman dan murah. Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur basis cranii dimana bias terjadi resiko penetrasi ke intracranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis. Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus. Kontra-indikasi pemakaian pipa makanan adalah ileus, obstruksi intestinal dan perlu mengistirahatkan usus. 3,4,5,13,14,17

Gambar 1. Algoritme rute terapi nutrisi

Sumber: Mirtallo J, Assessment Tools and Guidelines. Parenteral Nutrition Therapy. New York. McMahon.2008

Tipe formula:3,4,8,9,141. Polimerik. Nutrisi polimer mengandung protein utuh (berasal dari whey, daging, isolate kedelai dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pankreas saat absorbsinya. Lipid biasanya berasal dari minyak nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang lebih mudah diserap. Proporsi kalori dari non protein seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total kebutuhan kalori.2. Kaya serat

Serat diberikan untuk menurunkan insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi asam lemak rantai pendek, yang digungakan oleh koloni untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vitamin dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang mengandung 2000 kkal. 3. Padat kalori

4. Elemental

Nutrisi elemental dengan sumber nitrogen (asam amino maupun peptide) tidaklah menguntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya pada insufisiensi pancreas atau setelah kelaparan dalam jangka panjang.

5. Modular

6. immunonutrisiRute nutrisi enteral:3,4,8,9,141. Nasogastrik metode yang paling umum digunakan di intensive care. 2. Oral Tubes tidak cocok pada pasien yang sadar, meskipun demikian harus dipertimbangkan pada pasien yang terintubasi untuk mengurangi terjadinya sinusitis.

3. Enterostomy gastrotomi atau jejenustomi, dapat dipasang pada saat operasi atau sebagai prosedur yang terpisah

4. Post Pyloric Feeding nasojejunal atau jejunostomi. Direkomendasikan untuk pasien yang risiko tinggi terjadi aspirasi, yang akan menjalankan operasi mayor intra abdomen atau pasien yang intoleran dengan gastric feedingC. Nutrisi Parenteral

Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik. Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus secara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral total (TPN/Total Parentetal Nutrition) melalui vena sentral adalah infeksi. 3-5,8,9,13,14,18 Hal-hal yang harus diperhatikan adalah:4a) Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding jugular interna dan femoral.

b) Keahlian operator dan staf perawat di ICU mempengaruhi tingkat infeksi.

c) Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol adalah sangat efektif

d) Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi.

e) Penutup tempat insersi kateter dengan bahan transparan lebih baik.

f) Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi dengan salep antimikroba

g) Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti menurunkan sepsis.Nutrisi parenteral harus segera dimulai bila terjadi gagal usus. Sebelum memulai nutrisi parenteral harus dibuat rencana kebutuhan total energi, kebutuhan cairan harian dan proporsi kalori termasuk lemak yang akan diberikan.

Ada 3 nutrien elemental pada larutan parenteral, antara lain:4,8,9,14a. Dextrose: osmolarity > 900 mOsm/l harus melalui vena sentral

b. Asam amino

c. Emulsi lemak

d. Tambahan: elektrolit, vitamin, trace element

Rute pemberian dapat melalui vena perifer atau vena sentral. Nutrisi parenteral biasanya dimulai dengan infus pelan dan kemudian infus dinaikkan tiap 12 24 jam sampai kecepatan target tercapai. Bila infus dihentikan maka harus secara pelan untuk menghindari hipoglikemia karena terjadinya kenaikan insulin akibat infus parenteral.

II.5 Komplikasi Terapi Nutrisi1. Refeeding Syndrome

Pasien dengan malnutrisi berat atau telah mengalami kelaparan dalam periode tertentu berisiko untuk mengalami refeeding syndrome. Gambaran klinisnya antara lain kelemahan, gagal nafas, gagal jantung, aritmia, kejang dan kematian3,4,8,13,142. Overfeeding

Dapat menyebabkan uremia, hiperglikemia, hiperlipidemia, fatty liver, hiperkapnia, dan cairan yang berlebih3,4,8,13,143. Hiperglikemia

Pada pasien kritis terjadi resistensi terhadap insulin akibat respon stress. Kejadian hiperglikemia harus merupakan target pengobatan pada tiga hari pertama. 3,4,8,13,144. Komplikasi spesifik dari nutrisi enteral, antara lain aspirasi yang menyebabkan pneumonia, diare3,4,8,9,13,14,175. Komplikasi spesifik dari nutrisi parenteral, atara lain pneumotoraks, hematotoraks, kerusakan arteri atau saraf, infeksi, trombosis vena sentral, erosi dinding vena atau atrium kiri, predisposisi terjadinya hepatobiliary disease. 3,4,8,9,13,14,18 II.6 Monitor Terapi NutrisiPada waktu diberikan nutrisi enteral atau parenteral, pasien harus dipantau perubahan pada komposisi tubuh, kimia darah, gula darah, trigliserida, dan sintesis protein8,91. Berat badan dan balans cairan diukur tiap hari sebagai pelengkap penilaian keadaan hidrasi dan kondisi volume sirkulasi

2. Elektrolit (K, Na, Cl, Mg, Phosphate dan Ca), penanda fungsi ginjal (BUN, creatinine) harus diperiksa rutin.

3. Pengobatan hiperglikemia secara intensif akan menurunkan morbiditas dan mortalitas secara bermakna. Menjaga level glukosa darah antara 80 110 mg/dl pada semua pasien kritis, meskipun tak ada DM sebelumnya, dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas sampai 40%. Penelitian menunjukkan bahwa kontrol ketat gula darah pada cedera otak berat akan menurunkan cedera neurologi sentral dan perifer.

4. Trigliserida yang meningkat dan atau yang sudah tinggi merupakan predisposes untuk terjadi pancreatitis. Perlu berhati-hati memakai propofol sebagai sedasi karena efek potensial menimbulkan hipertrigliseridemia.

BAB III

PENUTUPKebutuhan nutrisi pada pasien kritis tergantung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi counter regulatory hormone (misalnya katekolamin, kortisol, glukogan, GH) yang dapat menyebabkan serangkaian proses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan nutrisi pasien.

Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICU adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukan metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalah fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indiKator-indikator nutrisi, intake nutrisi, dan pemakaian/pengeluaran energi.

Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus dihindari overfeeding seperti uremia, dehidrasi hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmmolar dan hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian total kalori mungkin dapat merugikan karena menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan CO2 yang menyebabkan ketergantungan terhadap ventilator dan imunosupresi.

DAFTAR PUSTAKA1. Weissman C. Nutrition in The Intensive Care Unit. Crit Care 1999; 3: R67-R752. Roberts SR, Kennerly DA, Keane D and George C. Nutrition Support in The Intensive Care Unit. Adequacy, Timelines, and Outcomes. Crit Care Nurse. 2003; 23: 49-47

3. Hugo Wellesley. Nutrition in ICU. ATOTW archive. Available at http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=1774. Wiryana M, Nutrisi pada Penderita Sakit Kritis. J.Peny.Dalam, 2007;8(2): 176-185

5. Griffiths RD, Bongers T, Nutrition Support for patient in The Intensive Care Unit. Postgrad Med J 2005; 81.629-636

6. Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patien. Canadian Institute of Health Research, The Canadian Critical Care Society and The Canadian Society for Clinical Nutrition. 2003

7. Ghanbari C. Protocols for Nutrition Support of Neuro Intensive Care Unit Patients: A Guide for Residents. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine TM ISSN: 1092-4051.

8. Suryono B, Manajemen Nutrisi pada Stroke Akut. Manajemen Komprehensif Stroke. Cetakan pertama. Pustaka Cendikia Press. Yogyakarta.2007

9. Nutritional Support in Critical Patient. Available at http://neuroanesthesia.info/nutrition_support_in_Critical_Patient.htm10. Nutritional Support: Route of Administration. Guidelines by Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center.

11. Critical Care Nutrition. Practice Management Guidelines Vanderbilt University Medical Center.

12. Preiser JC. General Principles of Prescription and Management. Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients.13. Mirtallo J, Assessment Tools and Guidelines. Parenteral Nutrition Therapy. New York. McMahon.2008

14. Marino Paul L. Nutrition and Metabolism. The ICU Book. 2007

15. Campbell E. Nutritional Support in critical care: an update. Continuing Education in Anaesthesi, Critical Care & Pain. Vo. 7(6). 2007

16. Nutrition Support in ICU. Best Practice. Nutricia Advanced Medical Nutrition. Summer.2008

17. Feeding tube. Available at http://en.wikipedia.org//wiki/Feeding_tube18. Parenteral nutrition. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Parenteral nutrition

1

4

28

4

PAGE 29