FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES :

ALAMAT FASKES

PRIMER

:

TANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDDTot al Y/T

STD DOKUMEN YANG DIMINTAY T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

Tot al Y/TLKBP 7 Persetujuan operasi dan tindakan

Persetujuan anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk

darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko

tinggi

ASESMENSTD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDDTot al Y/TMPLK

8.4.3.

Kelengkapan Identifikasi Pasien

LKBP

7.2.1.

Anamnesis/Allo anamnesis

7.3.1. Riwayat Penyakit sebelumnya

7.3.1. Riwayat Pengobatan sebelumnya

LKBP

7.2.1.

Pemeriksaan Fisik

MPLK

8.1.4.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

MPLK Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik

8.3.4.

LKBP

7.2.1.

Kajian Sosial

LKBP

7.2.2.

Kajian Keperawatan

7.9.1. Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi

LKBP

7.2.2.

Kajian Profesi Kesehatan lain

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT ASUHAN

STD DOKUMEN YANG DIMINTAY T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

Tot al Y/TMPLK

8.4.4.

Diagnosis Medis

MPLK

8.4.4.

Diagnosis Keperawatan

LKBP

7.4.3.

Rencana Pengobatan/Tindakan medis

LKBP

7.4.3.

Rencana Asuhan Keperawatan

LKBP

7.4.3.

Rencana Asuhan Gizi

LKBP

7.4.3.

Rencana Asuhan Profesi Kesehatan Lain

LKBP

7.6.1.

Dokumentasi Pengobatan/Tindakan medis

yang diberikan

LKBP

7.3.1.

Dokumentasi respons terhadap

pengobatan/tindakan medis yang diberikan

LKBP

7.6.1.

Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang

diberikan

LKBP

7.3.1.

Dokumentasi Respons terhadap asuhan

keperawatan

LKBP

7.6.1.

Dokumentasi asuhan gizi yang diberikan

LKBP

7.3.1.

Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi

yang diberikan

LKBP

7.6.1.

Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan

lain

LKBP

7.3.1.

Dokumentasi respons terhadap asuhan

profesi kesehatan lain

LKBP

7.7.1

Dokumnetasi anestesi dan sedasi (jika

dilakukan anestesi dan sedasi)

LKBP

7.7.1

Respons terhadap anestesi dan sedasi

MPLK

8.2.4.

Dokumentasi efek samping obat

MPLK

8.3.4.

Dokumentasi KTD

LKBP

7.5.2.

Rujukan

Informasi alasan rujukan

Tempat tujuan rujukan

Waktu rujukan

Persiapan rujukan

LKBP

7.5.3.

Resume klinis

Kondisi pasien

Prosedur/tindakan yang dilakukan

Kebutuhan pelayanan lebih lanjut

7.3.1 Dokumentasi ttg tenaga

professional kompeten yang

memberikan layanan