TEKNIK MENCEGAH GAGGING REFLEX Behavior Modification Metode ini merupakan metode jangka panjang yang paling berhasil dalam pengelolaan pasien gagging reflex. Umumnya, tujuan dari metode ini adalah untuk mengurangi kecemasan dan membuat pasien melupakan faktor-faktor yang dapat menyebabkan gagging reflex. Relaksasi, pengalihan perhatian, saran, dan desensitisasi sistematis adalah metode yang dapat digunakan dan dapat dikombinasi.

Relaksasi Refleks muntah dapat timbul karena rasa cemas. Relaksasi dapat membantu memperbaiki atau merubah cara berpikir pasien yang dapat menyebabkan rasa cemas berlebihan. Contohnya adalah dengan meminta pasien untuk rileks pada otot-otot tertentu, dimulai dari kaki dan berlanjut ke atas, sementara dokter terus memberikan jaminan rasa aman dan tenang pada pasien.

Distraksi Teknik distraksi berguna untuk mengalihkan perhatian pasien dan teknik ini memungkinkan untuk prosedur perawatan yang singkat. Seorang dokter dapat mengajak pasien berkomunikasi, atau meminta pasien untuk berkonsentrasi pada pernapasan, misalnya menghirup udara melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut. Hal ini sangat bermanfaat terutama sebelum memulai pengobatan, agar pasien mampu memvisualisasikan rasa nyaman dan aman.

Metode ini dapat dilakukan juga dengan meminta pasien untuk melakukan kegiatan yang menyebabkan kelelahan otot, misalnya dengan meminta pasien menaikkan kaki dan menahannya untuk beberapa saat. Ketika otot pasien semakin lelah, maka diperlukan usaha lebih untuk menahan kaki dalam posisi tinggi, sehingga mengalihkan perhatian pasien dari prosedur intraoral. Teknik distraksi dapat dikombinasi dengan prosedur relaksasi, jika pasien sulit untuk mengatasi refleks muntah dengan teknik relaksasi saja. Teknik distraksi bermanfaat untuk pasien dengan refleks muntah yang ringan, dan pada prosedur perawatan yang singkat. Namun, teknik-teknik ini mungkin tidak memadai jika digunakan pada pasien dengan refleks muntah yang parah tanpa kombinasi dengan teknik lainnya.

Sugesti Teknik distraksi dapat disempurnakan dengan memasukkan unsur sugesti. Dokter dapat meyakinkan pasien bahwa muntah tidak akan terjadi selama prosedur perawatan. Citra visual dapat digunakan untuk meningkatkan sugesti, dengan memberikan pandangan-pandangan yang positif. Teknik hipnosis dapat membantu pasien untuk rileks dan mencegah refleks muntah saat perawatan gigi yang akan dilakukan. Ada beberapa kontraindikasi terhadap teknik hipnosis, tetapi seharusnya hanya digunakan setelah dokter telah menerima pelatihan yang tepat. Seorang hipnoterapis yang berpengalaman dapat menggunakan pendekatan sugesti yang canggih untuk membantu mengatasi refleks muntah. (G. S. Bassi, BDS. Jurnal Prosthetic Dentistry 2004 Volume 91 Nomer 5. etiology and management of gagging : A review of the literature) TEKNIK FARMAKOLOGI Anestesi lokal Penggunaan anestesi lokal untuk gagging reflex telah dikritik oleh beberapa penulis tetapi beberapa pihak yang mendukung beranggapan bahwa jika permukaan mukosa peka, maka pasien cenderung muntah. Anestesi lokal dapat digunakan dalam bentuk spray, gel, tablet hisap, larutan kumur, atau injeksi. Sebenarnya, anestesi topikal dapat bekerja pada beberapa pasien, namun justru dapat meningkatkan mual dan muntah, dan mungkin gagal untuk menekan refleks muntah. Pengendapan bius lokal di sekitar posterior foramen palatina telah digunakan untuk pasien yang muntah ketika palatum bagian posterior disentuh. Namun, pemberian suntikan lokal tidak mungkin dilakukan dan mungkin justru dapat menyebabkan refleks muntah. Selain itu, injeksi larutan anestesi lokal dapat menggelembung dalam jaringan lunak yang dapat mengganggu retensi dari protesa.

Sedasi Apabila refleks muntah diakibatkan oleh rasa cemas yang berlebihan, maka menghilangkan atau mengurangi rasa cemas dapat mencegah refleks muntah. Penggunaan sedasi sadar dengan cara inhalasi, oral, atau intravena dapat menghilangkan refleks muntah selama perawatan gigi untuk sementara, juga mempertahankan refleks yang melindungi jalan napas pasien.

Pendekatan psikologis seperti teknik relaksasi dan sugesti dapat ditingkatkan bersamaan dengan sedasi. Sebuah laporan oleh Rosen memberikan contoh rinci bagaimana sugesti yang positif dapat digunakan bersamaan dengan sedasi nitrogen oksida. Penggunaan sedasi oral biasanya hanya digunakan pada pasien dengan refleks muntah ringan. Sedangkan sedasi intravena digunakan pada pasien dimana sedasi inhalasi tidak efektif terhadap pasien tersebut. (G. S. Bassi, BDS. Jurnal Prosthetic Dentistry 2004 Volume 91 Nomer 5. etiology and management of gagging : A review of the literature) TEKNIK PENCEGAHAN MUNTAH SAAT PENCETAKAN RAHANG Pada waktu pencetakan memerlukan teknik kerja yang cermat dan menenangkan mental dan fisiknya (6).

Teknik Pencetakan yang Cermat Operator harus tenang dan cermat pada saat mencetak rahang.

Cara pencetakan yang cermat dilakukan dengan mendudukkan dengan posisi kepala, tubuh berada dalam satu garis lurus, tegak dan rileks.

Ukuran sendok cetak sedikit lebih besar dari rahang untuk ketebalan dari bahan cetak.

Bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga dapat merangsang muntah

Pencetakan dengan posisi yang benar operator di belakang kanan untuk rahang atas dan di depan untuk rahang bawah.

Pencetakan dilakukan pada rahang bawah lebih dahulu dan pasien diminta bernafas melalui hidung dan bahan cetak jangan diperlihatkan pasien dan konsistensinya jangan encer.

Bagian posterior sendok cetak ditekan terlebih dulu, kepala penderita ditundukkan sampai dagu menyentuh dada.

Persiapan mental pasien dan pengalihan perhatian Dengan dialihkan berkonsentrasi pada berbagai aktivitas, perhatian dapat dialihkan dari rangsang muntah (7). Metode yang dapat digunakan untuk mengalihkan rangsang muntah antara lain sebagai berikut.

Jangan pernah mengatakan muntah pada pasien selama proses pengerasan bahan cetak karena merupakan saat penting sehingga memerlukan untuk mengalihkan perhatian penderita terhadap apa yang dilakukan.

Dalam mengalihkan perhatian pasien pada rangsangan muntah dapat dilakukan dengan lembut dan bijaksana, dan pada saat lain dengan kata atau tindakan keras.

Pada pencetakan dianjurkan memanipulasi jaringan mulut dan muka untuk mengalihkan perhatian dan mengadakan pembicaraan dan menjelaskan tentang pencetakan yang akurat.

Pada pasien yang kurang dapat mentolerir terhadap rangsangan muntah disarankan pada waktu pencetakan pasien diajak melakukan percakapan dengan topik tertentu. Misalnya menghitung secara cepat sampai 50 atau 100 dan meminta pasien untuk membaca dengan keras.

Menurut Krol (10), untuk mengalihkan perhatian pasien diinstuksikan untuk mengangkat kakinya dan menahannya di udara. Karena otot pasien lelah maka perhatian akan muntah dapat dialihkan. (Subijanto Marto Sudarmo . Management of vomiting in infant and children . Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak . RSUD Dr.Soetomo/FK Unair)

Pengobatan Pengobatan mutah ditujukan pada penyebab spesifik mutah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal tract yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), appendiciyis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang meningkat. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk (motion sickness), nausea dan mutah pasca operasi, khemoterapi kanker, cyclic vomiting, gastroparesis, dan gangguan motilitas gastrointestinal3,4. Obata-obatan antiemetik termasuk prokinetik, metoklopramide, domperidome, cisapride, dan bethanechol. Metoklopramide cukup efektif, cisapride sebagai prokinetik memberikan hasil yang baik, sebenarnya komplikasi jarang terjadi.

Antihistamines Dimenhydrinate (dramamine) berhasil untuk terapi terutam pada mabuk (motion sickness) atau kelainan vestibuler.

Anticholinergic Scopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada mutah oleh karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik3,4,7.

Phenothiazines dan Butyrophenones Prochlorperazine (Comphazine), Clorpromazine (Thorazine) dan Butyrophenon haloperidol (Haldol) tidak dianjurkan pada anak tetapi mutah pada orang dewasa karena obat, radiasi, pembedahan tetapi dengan efek samping extrapyramidal yang irreversibel dan kelainan darah3,4,7.

Cannabinoids Tetrahydrocannabinol adalah komponen aktif dari marihuana dan nabilone suatu sintetik dari derivat cannabinoid efektif untuk terapi mutah oleh karena khemotherapi. Alternatif lain dapat diberikan metoclopramide dosis tinggi dandiphenhydramine untuk menghilangkan efek samping extrapyramidal3,4.

Anxiolytics, sedative, dan tricyclic antidepresan Diazepam (valium) dan derivat yang terkait mempunyai efek antiemetik pada dewasa dan anak terutama oleh karena faktor psikogenik3,4.

Steroid Steroid mempunyai sifat antiemetik, tetapi kelompok obat ini tak digunakan sebagai obat primer pada mutah. Efek samping antiemetik yang menguntungkan pada pengobatan steroid oleh indikasi lain3,8,9.

Betadrenergic antagonist Propanolol efektif untuk mencegah mutah oleh karena migraine.

(Subijanto Marto Sudarmo . Management of vomiting in infant and children . Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak . RSUD Dr.Soetomo/FK Unair)

d. Gejala awal timbulnya gagging reflex

Gagging Refleks didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyemprot melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching.

1. Nausea : Suatu perasaan yang tidak nyaman didaerah epigastrik, cukup sukar untuk membuat definisi yang sempurna. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan pada rithme pernafasan. Refluk duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah anthrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi anthrum dan duodenum

2. Retching : Adalah upaya yang kuat dan involunter untuk mutah, tampak sebagai upaya persiapan untuk mutah. Upaya ini terdiri dari kontraksi spamodik otot diafragma baik (costal dan crural) dan dinding perut serta dalam waktu yang sama terjadi relaksasi LES (lower eosopheal sphingter). LES juga tertarik keatas oleh kontraksi otot bergaris longitudinal dari bagian natas esofagus. Selama retching isi lambung didorong masuk esofagus oleh tekanan intraabdominal dan adanya peningkatan tekanan negatif dari intratorakal, bahan mutahan yang ada diesofagus akan kembali lagi kelambung oleh karena adanya peristaltik eosofagus. Mutah berbeda dengan retching bahan mutahan dikeluarkan dari mulut. Pertama ekspulsi bahan mutahan kedalam esofagus dilakukan oleh retching, yang kemudian diikuti oleh relaksasi diafragma crura dan kembalinya tekanan intratorakal dari negatif menjadi positif. UES (upper eosophageal sphingter) juga relaksasi sebagai respons terhadap meningkatnya tekanan intraluminal eosofagus sumber : Penatalaksanaan Muntah pada Bayi dan Anak . (Subijanto Marto Sudarmo . Management of vomiting in infant and children . Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak . RSUD Dr.Soetomo/FK Unair)

Kondisi muntah selalu diawali dengan gejala-gejala yang mengindikasikan bahwa seseorang akan muntah karena adanya gangguan didalam tubuhnya, diantaranya :

Mual Suhu tubuh meningkat Batuk Pucat Tremor; jika rasa ingin muntah ditahan terus menerus dapat merangsang otot sehingga timbul tremor. Peningkatan kuantitas air ludah Berkeringat dingin Meningkatnya kecepatan denyut jantung (takikardi) dan pernapasan Pembesaran pupil Lakrimasi Nyeri pada perut; dapat mengindikasikan adanya ulkus peptik, obstruksi intestinum, dan penyakit-penyakit peradangan. Muntah dapat meredakan rasa sakit yang terdapat pada perut akibat adanya ulkus didalam saluran cerna, namun pada penyakit radang, muntah tidak terlalu mempengaruhi rasa sakit di perut. Diare, demam, dan myalgia; mengindikasikan pada penyakit infeksi. Turunnya berat badan dan malnutrisi; mengindikasikan penyakit telah kronis. Sakit kepala; terjadi akibat adanya lesi pada sistem saraf. Nyeri dada, disfagia atau jaundice; mengarah pada penyakit jantung dan esofagus. (Ganong, F William. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jilid 1 Edisi 17. Jakarta : EGC) & (Guyton. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC)

e. Hubungan tinggi badan dan berat badan terhadap gagging refleks Tinggi badan dan berat badan diketahui tidak memiliki hubungan sama sekali terhadap timbulnya gagging reflex. Karena seorang yang memiliki berat badan dan tinggi badan yang ideal, belum tentu mudah mengalami gagging reflex daripada orang yang gemuk (obesitas). Kedua hal tersebut hanya berperan sebagai Anamnesa atau data pendukung dalam pemeriksaan atau bisa dikatakan hanya pada digunakan pada diagnosa untuk mengetahui suatu penyakit sistemik. (Junadi, Purnawan. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia)