TBC pada anak

Diagnosis

• Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberkulosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan cerebrospinal, cairan pleura, atau pada cairan cerebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi jaringan.

• pada anak diagnosis sulit ditegakkan karena: sedikitnya jumlah kuman

Sulitnya pengambilan spesimen (sputum)

Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan:

►Gambaran klinis

►Pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium, dan foto rontgen dada.

►Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, dan foto paru yang positif, uji tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB.

parameter 0 1 2 3

Kontak Tb Tdk jelas Laporan klrg,BTA- atau tdk tahu

Kavitas +, BTA tdk jls

BTA +

Uji tuberkulin negatif Positif(≥10 mm, atau ≥

BB/status gizi BB/TB <90%

BB/U <80%

Klinis gibur,atau BB/TB <70% atau

BB/U <60%

Deman tnp sebab yg jelas

≥2 minggu

batuk ≥3 minggu

Pbsran klj limfe koli,aksila, inguinal

≥1 cm, jmlh>1,tdk nyeri

Pbngkakan tlg/sendi panggul,lutut,falang

Ada pbgkakan

Foto Ro thorax Normal/ tdk jelas

Infiltrat,pbsran klnjr,konsolidasi segmental/lobar,

atelektasis

Kalsifikasi+ infiltrat

Pbsran klnjr+infiltrat

►Catatan: – diagnosis dgn sistem skoring ditegakkan oleh dktr.

– Jika dijumpai skrofuloderma,lgsg didiagnosis tuberkulosis

– BB dinilai saat dtg (moment opname)

– Demam dan batuk tdk ada respon terhadap terapi sesuai baku

– Foto Ro thorax bkn alat diagnostik utama pada TB anak– Foto Ro thorax bkn alat diagnostik utama pada TB anak

– Semua anak dgn reaksi cpt BCG harus dievaluasin dgn sistem skoring TB anak

– Didiagnosis TB jika jmlh skor ≥6 (skor maksimal 14( cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan

PENGOBATAN TB PADA ANAK

• Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalamwaktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensifmaupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

Dosis OAT Kombipak pada anak

Jenis Obat BB < 10 kg BB 10 – 20 kg BB 20 – 32 kg

Isoniasid 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampicin 75 mg 150 mg 300 mg

Pirasinamid 150 mg 300 mg 600 mg

Berat badan (kg) 2 bulan tiap hari

RHZ (75/50/150)

4 bulan tiap hari

RH (75/50)

5-9 1 tablet 1 tablet

10-19 2 tablet 2 tablet

20-32 4 tablet 4 tablet

Dosis OAT KDT pada anak

Keterangan: Keterangan:

Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

Anak dengan BB 15 – 19 kg dapat diberikan 3 tablet.

Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum

diminum

PROFILAKSIS PADA ANAK

• Pada semua anak, terutama balitayang tinggal serumah atau kontakerat dengan penderita TB dengan BTApositif, perlu dilakukan pemeriksaanmenggunakan sistem skoring.

• Bila hasil evaluasi dengan skoringsistem didapat skor < 5, kepada anaksistem didapat skor < 5, kepada anaktersebut diberikan Isoniazid (INH)dengan dosis 5 – 10 mg/kg BB/hariselama 6 bulan.

• Bila anak tersebut belum pernahmendapat imunisasi BCG, imunisasiBCG dilakukan setelah pengobatanpencegahan selesai.

Original ISTC 1st ed 2006

ISTC 17 Standard

6 StandardsDiagnosis

9 StandardsTreatment

2 StandardsPublic Health

ISTC in Indonesiaedisi 2

• Standard untuk diagnosis 6

• Standard untuk pengobatan 7

• Standar untuk penanganan tb• Standar untuk penanganan tb

dgn infeksi HIV dan kondisi komorbid lain 4

• Standard untuk kesehatan masyarakat 4

Standard 1

Setiap orang dgn batuk produktif

≥ 2-3 mgg yg tidak jelas penyebabnya harus dievaluasiuntuk tb

Catatan : untuk pasien anak, batuk bukan gejala utamaTB melainkan :– Penurunan BB atau FTT dlm 2 bulan terakhir

– Demam lebih dari 2 minggu tanpa alasan yang jelas

– Ada kontak dengan Orang dewasa yg menderita TB aktif

Standard 2

• Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yg didugamenderita tb paru harus menjalani pemeriksaandahak mikroskopik minimal 2 X yg diperiksa di lab ygkualitasnya terjamin.

• Jika mungkin paling tidak satu spesimen harusberasal dari dahak pagi hari.

• Catatan : boleh di lakukan bila anak dapatmengeluarkan Sputum

Standard 3

Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) ygdiduga menderita tb ekstra-paru..

Catatan : pemeriksaan untuk TB paru harus di Catatan : pemeriksaan untuk TB paru harus di lakukan, con ; pemeriksaan sputum pada pasien yg mgkn dimlakukan, TST pada anak dan CXR.

ISTC Standar 4

Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi

pemeriksaan dahak pada pasien anak bila

14

pemeriksaan dahak pada pasien anak bila memungkinkan, namun biasanya sulit. TST harus di lakukan

ISTC Standar 6Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni paru, pleura, dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang

15

atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay). Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasiliti bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, kumbah lambung, atau induksi dahak)

Standard untuk Pengobatan

Standard 8

• Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV)yang belum pernah diobati harus diberi paduan obatlini pertama yang disepakati secara internasionalmenggunakan obat yang bioavailabilitinya telahdiketahui. Fase awal seharusnya terdiri dari isoniazid,rifampisin, pirazinamid, dan etambutol.rifampisin, pirazinamid, dan etambutol.

• Untuk anak, Fase inisial harusnya terdiri dari H, R, Z • Fase Severe di berikan 4-5 obat dengan fase

maintenance lbh lama (9-12 bln)

Standard 10

• Pada pasien tb ekstra- paru dan pada anak, penilaian responspengobatan terbaik adalah secara klinis.

• Respon Terapi terhadap TB milier, TB efusi Pleura dan Sputum (–) dapat di monitor CXR(–) dapat di monitor CXR

STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DGN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAINHIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN

Standard 16

• Pasien dgn infeksi HIV yg setelah dievaluasi dgnseksama, tidak menderita tb aktif seharusnyadiobati sebagai infeksi tb laten dgn H selama 6-9bln.bln.

• IPT( Izoniazid Preventif Therapy) atau INHProfilaksis pada pasien HIV dengan infeksi tb latenbelum merupakan kebijakan National TB Program

STANDAR UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT

Standard 18

• Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tbseharusnya memastikan bahwa semua orang ygmempunyai kontak erat dgn pasien tb menularseharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dgnseharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dgnrekomendasi internasional. Terutama anakn < 5 tahun

• Semua tenaga medis yang mengobati pasien TB harus melacak Sumber TB tsb.

Standard 19

• Anak berusia < 5 tahun dan individu semua usiadengan infeksi HIV yg memiliki kontak erat dgnpasien tb dan setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tb aktif, harus diobati sebagai infeksilaten tb dgn INH.laten tb dgn INH.

• IPT untuk pasien (< 5 Tahun dan HIV) dengan kontak erat yang sedang menjalankan pelaksaan Trial Program.

Standard 21

• Semua penyelenggaraan pelayanan kesehatan harus melaporkankasus tb baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasilpengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dgnperaturan hukum dan kebijaksanaan yg berlaku.

• Pelaksanaan pelaporan seharusnya difasilitasi dandikoordinasikan oleh dinas kesehatan setempat, sesuai dgnkesepakatan yg dibuat

• ISTC harus di ketahui dan di laksanaan oleh TB health care provider termasuk dokter spesialis anak

• Ada aspek khusus pada pasien TB anak yang harus di pertimbangkan oleh Spesialis anak

• Diagnosis: TST adl salah 1 pemeriksaan wajib

• Melacak asal Kontak TB dan Manajemen yg baik sangat penting Terutama anak di bawah 5 Tahun.

Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insiden serta masalah TB lainnya misalnya TB diseminata (TB milier),TB ekstrapulmonal,serta MDR-TB.Di Indonesia

TB pada HIV

ekstrapulmonal,serta MDR-TB.Di Indonesia peningkatan pengidap HIV positif,terutama dengan meningkatnya pengguna narkoba,akan meningkatkan insiden TB.

Infeksi HIV dapat menyulitkan diagnosis dan tatalaksana karena faktor-faktor berikut:

1. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan HIV , termasuk TB,banyak kemiripan gejala

2. Interpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya.Anak dengan kondisi imunokompromais mungkin menunjukkan hasil negatif meskipun sebenarnya telah menunjukkan hasil negatif meskipun sebenarnya telah terinfeksi TB

3. Anak yang kontak dengan orang tua pengidap HIV dengan BTA sputum positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV.Jika hal ini terjadi,dapat terjadi kesulitan dalam tatalaksana dan mempertahankan keteraturan pengobatan.

Pendekatan diagnosis TB pada anak dengan HIV pada prinsipnya sama dengan anak yang tanpa HIV yaitu :

• Gejala kronik sugestif TB

• Hasil pemeriksaan fisis yang sangat menunjang TB

• Hasil uji tuberkulin ≥ 5 mm• Hasil uji tuberkulin ≥ 5 mm

• Foto rontgen toraks sugestif TB

• Pemeriksaan Histologi granuloma spesifikatau non spesifik tanpa sel langhans, selepiteloid, atau nekrosis perkijuan

Pengobatan

• Pengobatan TB pada anak dengan HIV paling sedikit 3 macam obat yaitu rifampisin, isoniazid dan pirazinamid pada 2 bulan pertama ,diikuti dengan pemberian rifampisin dan isoniazid.Total lama pemberian OAT dan isoniazid.Total lama pemberian OAT adalah 6-9 bulan .

• Obat keempat yaitu etambutol atau streptomisin diberikan pada TB diseminata atau bila terdapat resistensi.

Tatalaksana TB pada anak dengan HIV yang sedang atau akan mendapatkan pengobtan antiretroviral harus dilakukan hati-hati dan memperlihatkan interaksi antar obat –obat memperlihatkan interaksi antar obat –obat yang diberikan.

Parameter Pasien non-HIV Pasien HIV

Bentuk dan tempat lesi Di apeks, dalam bentukkavitas

-Di mediastinum dan hilus dalambentuk adenopati-Di lobus tengah dan bawah dalambentuk lesi tuberkulosis-Di luar paru dalam bentuk lesi milieratau tuberkulosis kelenjar

Perbedaan gambaran radiologi TB pada pasien non-HIV dan pasien HIV

Penurunan limfosit T4 ringan

Lesi di lobar atas dan bawah, adenopatimediastinal, efusi pleura

Penurunan limfosit T4 berat

-Infiltrat paru difus-Lesi diluar paru lebih banyak-Prognosis lebih jelek

Pedoman Pengendalian Infeksi