tata cara pemberian rekomendasi
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN
DIREKTORAT JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav 52 - 53 Lantai 9 JAKARTA 12950 Kotak Pos 4478IKSMG
Telp 5255509 5252482 Fax 5252978
httpilmeadpringoid
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA
NOMOR 09IIMrApEF42010
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASII PERTIMBANGAN TEKNIS
PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI) IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI
2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA
Menimbang a bahwa dalam rangka kejelasan dan kepastian dalam pemberian rekomendasi I pertimbangan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (4) Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147MshyINOPER102009 tentang Pendelagasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Kawasan Industri Oalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal perlu mengatur tata cara Pemberian rekomendasi Pertimbangan Terhadap Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda daftar Industri
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu dikeluarkan Peraturan Oirektur Jenderal
Mengingat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan dan Pengembangan Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 23 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3330)
2 Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3596)
Industrialisasi Menuju Kehidupan Yang Lebih Baik
3 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah KabupatenKota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737)
4 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007
5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Kementerian Negara
6 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 84P T ahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu Peri ode Tahun 2009shy2014
7 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 01MshyINDPER32005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian
8 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07MshyINDPER52005 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal di Lingkungan Departemen Perindustrian
9 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41MshyINDPER62008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri
10 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 71MshyINDPERI72009 tentang Jenis Industri yang Mengolah dan Menghasilkan Bahan Beracun dan dan Berbahaya (B3) dan Jenis Industri Teknologi Tinggi yang Strategis
11 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147MshyINDPER102009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
2
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASI I PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI) IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
Pasal1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ILMTA ini yang dimaksud dengan
1 Industri dengan KBLI 2410 adalah Industri Logam Dasar Besi dan Baja yang terdiri atas Industri Besi dan Baja Dasar (kode 24101) Industri Penggilingan Baja (kode 24102) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi (kode 24103)
2 Industri dengan KBLI 2420 adalah Industri Logam Dasar Bukan Besi yang terdiri atas Industri Pembuatan Logam Dasar Bukan Besi (kode 24202) Industri Penggilingan Logam Bukan Besi (kode 24203) Industri Ekstrusi Logam Bukan Besi (kode 24204) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa Dari Logam Bukan Besi dan Baja (kode 24205)
3 Hari kerja adalah waktu penerimaan dokumen permohonan pada hari kerja tanggal yang bersangkutan yang diterima sebelum puku11200 WIB
4 Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian
5 Direktur adalah Direktur Industri Logam pad a Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian
Pasal2
1 Penerbitan Izin Usahamiddot Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Oaf tar Industri jenis industri dengan KBLI 2410 dan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 wajib dilengkapi Rekomendasi I Pertimbangan Teknis
2 Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pad a Ayat (1) diterbitkan oleh Direktur Jenderal
3
3 Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut
a Memiliki ijin lingkungan
b Data Nilai Investasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke depan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f Kebutuhan Energi
g Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah sampai produk jadi atau setengah jadi dan
h Jenis teknologi fasilitas produksi kebutuhan energi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Pasal 3
Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2) perusahaan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal ini dengan melampirkan dokumen sbb
a Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal ini dan
b Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal 4
(1) Terhadap permohonan bentuk dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dilakukan pemeriksaan dan penilaian
(2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan apabila
4
b Terdapat produksi fasilitas P
indikasi ketidaksesuaian antara rencana dan pemasaran dengan kemampuan dan
erusahaan dan atau
c Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang dipersyaratkan
(3) Pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur
(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan dan diberi materai cukup
(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada ( ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimancl dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkanmiddot
(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat
a 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar
b 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan
Pasal 5
(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat
a Ketidaksesuaian I ketidakbenaran diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini
b Kekurangan atas data yang disampaikan diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini
5
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u
4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~
tJO A ~~~~~iii(U~
10 Pertinggal
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
3 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah KabupatenKota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737)
4 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007
5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Kementerian Negara
6 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 84P T ahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu Peri ode Tahun 2009shy2014
7 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 01MshyINDPER32005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian
8 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07MshyINDPER52005 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal di Lingkungan Departemen Perindustrian
9 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41MshyINDPER62008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri
10 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 71MshyINDPERI72009 tentang Jenis Industri yang Mengolah dan Menghasilkan Bahan Beracun dan dan Berbahaya (B3) dan Jenis Industri Teknologi Tinggi yang Strategis
11 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147MshyINDPER102009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
2
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASI I PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI) IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
Pasal1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ILMTA ini yang dimaksud dengan
1 Industri dengan KBLI 2410 adalah Industri Logam Dasar Besi dan Baja yang terdiri atas Industri Besi dan Baja Dasar (kode 24101) Industri Penggilingan Baja (kode 24102) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi (kode 24103)
2 Industri dengan KBLI 2420 adalah Industri Logam Dasar Bukan Besi yang terdiri atas Industri Pembuatan Logam Dasar Bukan Besi (kode 24202) Industri Penggilingan Logam Bukan Besi (kode 24203) Industri Ekstrusi Logam Bukan Besi (kode 24204) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa Dari Logam Bukan Besi dan Baja (kode 24205)
3 Hari kerja adalah waktu penerimaan dokumen permohonan pada hari kerja tanggal yang bersangkutan yang diterima sebelum puku11200 WIB
4 Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian
5 Direktur adalah Direktur Industri Logam pad a Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian
Pasal2
1 Penerbitan Izin Usahamiddot Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Oaf tar Industri jenis industri dengan KBLI 2410 dan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 wajib dilengkapi Rekomendasi I Pertimbangan Teknis
2 Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pad a Ayat (1) diterbitkan oleh Direktur Jenderal
3
3 Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut
a Memiliki ijin lingkungan
b Data Nilai Investasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke depan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f Kebutuhan Energi
g Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah sampai produk jadi atau setengah jadi dan
h Jenis teknologi fasilitas produksi kebutuhan energi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Pasal 3
Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2) perusahaan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal ini dengan melampirkan dokumen sbb
a Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal ini dan
b Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal 4
(1) Terhadap permohonan bentuk dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dilakukan pemeriksaan dan penilaian
(2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan apabila
4
b Terdapat produksi fasilitas P
indikasi ketidaksesuaian antara rencana dan pemasaran dengan kemampuan dan
erusahaan dan atau
c Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang dipersyaratkan
(3) Pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur
(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan dan diberi materai cukup
(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada ( ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimancl dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkanmiddot
(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat
a 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar
b 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan
Pasal 5
(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat
a Ketidaksesuaian I ketidakbenaran diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini
b Kekurangan atas data yang disampaikan diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini
5
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u
4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~
tJO A ~~~~~iii(U~
10 Pertinggal
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASI I PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI) IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
Pasal1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ILMTA ini yang dimaksud dengan
1 Industri dengan KBLI 2410 adalah Industri Logam Dasar Besi dan Baja yang terdiri atas Industri Besi dan Baja Dasar (kode 24101) Industri Penggilingan Baja (kode 24102) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi (kode 24103)
2 Industri dengan KBLI 2420 adalah Industri Logam Dasar Bukan Besi yang terdiri atas Industri Pembuatan Logam Dasar Bukan Besi (kode 24202) Industri Penggilingan Logam Bukan Besi (kode 24203) Industri Ekstrusi Logam Bukan Besi (kode 24204) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa Dari Logam Bukan Besi dan Baja (kode 24205)
3 Hari kerja adalah waktu penerimaan dokumen permohonan pada hari kerja tanggal yang bersangkutan yang diterima sebelum puku11200 WIB
4 Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian
5 Direktur adalah Direktur Industri Logam pad a Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian
Pasal2
1 Penerbitan Izin Usahamiddot Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Oaf tar Industri jenis industri dengan KBLI 2410 dan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 wajib dilengkapi Rekomendasi I Pertimbangan Teknis
2 Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pad a Ayat (1) diterbitkan oleh Direktur Jenderal
3
3 Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut
a Memiliki ijin lingkungan
b Data Nilai Investasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke depan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f Kebutuhan Energi
g Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah sampai produk jadi atau setengah jadi dan
h Jenis teknologi fasilitas produksi kebutuhan energi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Pasal 3
Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2) perusahaan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal ini dengan melampirkan dokumen sbb
a Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal ini dan
b Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal 4
(1) Terhadap permohonan bentuk dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dilakukan pemeriksaan dan penilaian
(2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan apabila
4
b Terdapat produksi fasilitas P
indikasi ketidaksesuaian antara rencana dan pemasaran dengan kemampuan dan
erusahaan dan atau
c Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang dipersyaratkan
(3) Pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur
(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan dan diberi materai cukup
(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada ( ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimancl dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkanmiddot
(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat
a 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar
b 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan
Pasal 5
(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat
a Ketidaksesuaian I ketidakbenaran diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini
b Kekurangan atas data yang disampaikan diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini
5
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u
4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~
tJO A ~~~~~iii(U~
10 Pertinggal
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
3 Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut
a Memiliki ijin lingkungan
b Data Nilai Investasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke depan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f Kebutuhan Energi
g Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah sampai produk jadi atau setengah jadi dan
h Jenis teknologi fasilitas produksi kebutuhan energi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Pasal 3
Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2) perusahaan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal ini dengan melampirkan dokumen sbb
a Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal ini dan
b Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal 4
(1) Terhadap permohonan bentuk dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dilakukan pemeriksaan dan penilaian
(2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan apabila
4
b Terdapat produksi fasilitas P
indikasi ketidaksesuaian antara rencana dan pemasaran dengan kemampuan dan
erusahaan dan atau
c Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang dipersyaratkan
(3) Pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur
(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan dan diberi materai cukup
(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada ( ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimancl dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkanmiddot
(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat
a 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar
b 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan
Pasal 5
(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat
a Ketidaksesuaian I ketidakbenaran diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini
b Kekurangan atas data yang disampaikan diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini
5
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u
4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~
tJO A ~~~~~iii(U~
10 Pertinggal
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
b Terdapat produksi fasilitas P
indikasi ketidaksesuaian antara rencana dan pemasaran dengan kemampuan dan
erusahaan dan atau
c Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang dipersyaratkan
(3) Pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur
(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan dan diberi materai cukup
(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada ( ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimancl dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkanmiddot
(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat
a 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar
b 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan
Pasal 5
(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat
a Ketidaksesuaian I ketidakbenaran diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini
b Kekurangan atas data yang disampaikan diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini
5
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u
4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~
tJO A ~~~~~iii(U~
10 Pertinggal
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u
4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~
tJO A ~~~~~iii(U~
10 Pertinggal
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010
1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan
3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009
4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009
6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTAPER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI Gatot Subrolo Kav52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a Memiliki ljin lingkungan
b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya
c Data Alat Produksi Perusahaan
d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan
e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
f
g
h
Kebutuhan energi
Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan
Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan
pengolahan bahan baku alammentah sampai p
kebutuhan energi dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
()
Jabatan
Tembusan
Direktur Industri Logam Diljen ILMTA
) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1 Nama (Kontak Person)
2 Jabatan
3 Nama Perusahaan
4 Status 8adan Hukum
5 Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
KabupatenKotamadya
Kode Pos
Telepon
6 Dokumen Perizinan
bull Surat Izin Lingkungan
) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ) Hand Phone
(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
Kecamatan
Propinsi
Web Site
) Faksimili
No tanggal (terlampir)
) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IIMIAPER42010
7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I I
I
I
I
No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi
Satuan
(RpUS $ )
1
2
3
No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan
(RpUS $ )
1
2 I
3
I
I
) Coret yang tidak perlu
) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor
8 Data Alat Produksi Perusahaan
i
I
No Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap Alat Produksi
(JamHariBulan) )
Satuan
(TonPes) ) Jumlah Peralatan
1
2
3
~
) Pilih salah satu
9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)
)(HadBulan) )
1
2
I 3
I J ) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09IllilApER42010
10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
I
I
No Nama Peralatan Kemampuan
Mengolah (JamHarilBulan) )
Satuan Jumlah
Peralatan Keterangan
1
2
middot3
I
11 Kebutuhan energi
No Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1 Premium Liter
2 SolarHSDADO Liter
3 Minyak Diesel (100) Liter
4 Minyak BakarFOMFOBunker C
Liter
5 Minyak Tanah Liter
6 Batubara Ton
7 Gas Mgt
middot8 Bahan lainya (sebutkan)
i 9 Listrik KWh
12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir
13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan
Nama Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy
( ) Jabatan
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09IIMIAPER42010
19 April 2010Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama
Alamat
TeleponFax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai Rp 600000
(Nama Jelas)
) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
lamar 09IIMIAJPER420~0
Tanggal ~9 April 2010
Nomor Lampiran Perihal
Tembusan
11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin
Form IV l
Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No Telepon IFax
- Pabrik
No Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah Rekomendasi mana mestinya
1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal
) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( )
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer 09IIMrAPER42010
Tanggal 19 April 2010
I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran
Perihal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta
Kepada Yth
PT
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara
Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
an Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3 Sesditjen ILMTA
) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
r~FormVI I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)
PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb
1
2
3
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih
an Direktur Industri
Kasubdit
()
Tembusan
1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2 Direktur Industri Logam
3 Sesditjen ILMT A
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l
l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT
adalah benartidak benar )
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa
Materai
(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
) Coret salah satu
10
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM
TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen (5)
Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han