TATA CARA KERJA DI I.P.I DEWASA RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK MEDAN

PARHUSIP

Bagian Ilmu Penyakit Paru

Fakutas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

TATA CARA KERJA DI I.P.I DEWASA

Unit perawatan intensif medis ( Medical Intensive Care Unit = MICU ), untuk selanjutnya disebut I.P.I di Rumah Sakit H. Adam Malik merupakan unit perawatan khusus wawasa luas dengan kehadiran dokter sepanjang waktu. Semua kegiatan dokter dan perawatan I.P.I ini dikendalikan oleh seorang Direktur Medis dan seorang Direktur Perawatan. Keduanya berijazah spesialis perawatan intensif dan bertanggung jawab sepanjang waktu. STAF MEDIS Adalah sekelompok dokter yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan yang ditunjuk bekerja di I.P.I setiap bulannya dan mereka ini adalah orang-orang yang sepenuhnya berwawasan untuk merawat pasien di I.P.I. Kelompok ini adalah :

1. Sedikitnya seorang spesialis intensivist ( Attending ) 2. Sedikitnya seorang sub spesialis pelengkap ( Attending ) – Dokter-dokter

berbagai spesialis S.M.F. lain. 3. Pendidikan dokter spesialis disebut P.P.D.S = Fellow yang sedang dilatih

untuk mendapatkan sertifikat spesialis I.P.I dan sertifikat spesialis paru. 4. Dokter-dokter muda ( Co. Assisten Residen ) yang sedang dilatih, berasal dari

Fakultas Kedokteran Univesitas sumatera utara Medan. SPESIALIS I.P.I = INTENSIVIST = ATTENDING Spesialis I.P.I (CCM Specialist = Critical Care Medical Specialist ) = Intensivist adalh dokter staf senior dalam kelompok itu yang bertanggung jawab dalam pengendalian kegiatan-kegiatan dokter-dokter Fellow (PPDS) dan Rediden (= Co Assisten). Dokter ini sebagai dokter utama bagi para pasien yang tidak ditangani oleh pertama (pengirim) dan juga sebagai konsultan di I.P.I ini visite pasien tiap hari disertai dokter-dokter yang lain di I.P.I dari berbagai S.M.F. Staf Ahli Pengajar ( Teaching Attending ) = Dokter Spesialis S.M.F lainnya Fungsi kedua seorang spesialis I.P.I adalah sebagai seorang Staf Pengajar sudah apesialis di salah satu disiplin dan sebagai tempat konsultan sesuai dengan keahliannya. Ahli ini hadir pada pagi hari, setiap hari Senin sampai dengan Jumat dan bersedia dalam memberikan bantuan atas penataan pasien di I.P.I kapan saja bila dibutuhkan. Dokter I.P.I. ( Fellow ) = Pendidikan Dokter Spesialist ( P.P.D.S) Paru & Intensivist Setiap bulannya ada juga dokter jaga yang sedang menjalani pendidikan ahli paru / ahli gawat paru ataupun ahli di I.P.I atau Pasca Bedah dan yang lainnya

©2004 Digitized by USU digital library 1

sedang pasien di I.P.I termasuk paelaksanaan pengajaran kepada dokter muda (Residen = Co. Assisten). Mengkoordinasikan usaha-usaha dari tim perawatan darurat dan mengurus asuransi pasien serta hal-hal berhubungan dengan hal tersebut. Para dokter-dokter ini bertugas sebagai Assiten dari Spesialis I.P.I, (Intensivist) dan bertanggung jawab sebagai pelaksana aktifitas-aktifitas dari pada dokter muda (residen) dan mengkoordinasikan seluruh kepindahan pasien masuk dan keluar dari I.P.I. Dokter Muda ( Residen = Co, Assisten ) Mereka ditugaskan di I.P.I dalam masa pendidikan di Bagian Penyakit Paru dan lain-lain disiplin. Dokter-dokter muda ini setiap harinya melakukan aktifitas paerawatan pasien I.P.I dibawah pengawasan spesialis I.P.I dan Dokter ( Fellow ) = P.P.D.S. Seperti halnya terhadap dokter perawatan pertama dan para konsultannya. Setiap waktu para dokter ini harus bersedia dipanggil selama mereka bertugas sesuai dengan jadwal jaga di I.P.I dan mengkoordinirnya beserta para petugas kesehatan lainnya di I.P.I. Dokter spesialis I.P.I ini menentukan masuk dan keluarnya pasien di / dari I.P.I.

Para dokter spesialis I.P.I yang lainnya akan bergantian bertgas di I.P.I . Tiap dokter spesialis I.P.I ini sudah punya sertifikat Ahli Penyakit Paru dan Ahli I.P.I dan bekerja penuh pada instalasi perawatan intensif dan mengajar penuh di Fakultas Kedokteran Unversitas Sumatera Utara Medan, Direktur Medis I.P.I adalah sebaiknya seorang dari pada dokter spesialis I.P.I. Direktur Medis Direktur Medis I.P.I mempunyai tanggung jawab atas aktifitas-aktifitas ini berbeda dengan aktifitas dokter-dokter di I.P.I yaitu :

1. Mengkoordinir antara dokter spesialis, perawat I.P.I dan bertugas kesehatan lainnya di i I.P.I.

2. Merencanakan pendidikan dan latihan bagi staf, perawat, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

3. Aktif merencanakan dan mengevaluasi kebijaksanaan dan tata bekerja di I.P.I serta aktif terlibat di dalam pemecahan masalah-masalah di I.P.I.

4. Memberikan pendapat kepada para dokter dalam mengambil keputusan pasien harus dirawat atau dikeluarkan dari I.P.I.

5. Berjumpa dengan supervisor perawat I.P.I secara teratur untuk membicarakan kebijaksanaan-kebijaksanaan di I.P.I. dan melengkapi kebijaksanaan bila diindikasi.

6. Mengindentifikasi resiko dan masalah-masalah jaminan asuransi dan merencanakan pendekatan yang efektif terhadap masalah ini.

Komite I.P.I Kebijaksanaan-kebijaksanaan tindakan medis perawatan bagi pasien di I.P.I dirumuskan dan diulas oleh para anggota komite I.P.I komite ini terdiori dari Direktur Medis (Merupakan Pimpinan dari Komite), Direktur Perawatan I.P.I dan para wakil yang ditunjuk dari Fakultas Kedokteran/Bidang Perawatan dan S.M.F. Pulmonologi.

Setiap bulannya diadakan rapat untuk membahas kebijaksanaan dan masalah asumasi dan topik-topik baru yang timbul. Hal didokumentasikan langsung dalam rapat itu. Rapat yang diadakan ini merupakan forum terbuka dan boleh dihadiri oleh para dokter, perawat atau personil pendukung lainnya yang menjadi bagian dari Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.

©2004 Digitized by USU digital library 2

Penerimaan Pasien Dirawat di I.P.I. I.P.I. dirancang bagi perawatan pasien dewasa dengan kondisi yang mengancam jiwa, tetapi tidak membutuhkan pembedahan yang segera dan tidak memerlukan perawatan di Unit Perawatan Koroner (I.C.C.U). Akan tetapi bila tidak bersedia tempat tidur di ruang I.P.I bedah dan atau I.C.C.U, maka I.P.I akan menerima pasien yang seharusnya dimasukkan ke instalasi itu.

Perawatan diberlakukan bagi para pasien ini sampai kepindahan ke instalasi yang lebih tepat dapat dilaksanakan. Kriteria Masuk Ke I.P.I Kondisi-kondisi yang dianggap untuk masuk ke I.P.I tertulis di bawah ini. Daftar ini tidak mencakup seluruhnya, dan hanya diartikan sebagai suatu pedoman umum. Kondisi-kondisi klinis khusus akan selalu menjadi bahan pertimbangan berdasarkan keadaan kepindahan masing-masing pasien dan dengan pertimbangan penuh untuk semua hal yang berhubungan dengan kondisi khusus tersebut.

Kondisi-kondisi tersebut diklasifikasi menjadi dua kelompok, dengan defenisi sebagai berikut :

- Kelompok I : Kondisi dianggap sebagai suatu ancaman yang mendesak terhadap jiwa pasien dan pasien akan beresiko jika dirawat di Instalasi Umum.

- Kelompok II : Kondisi yang bukan merupakan ancaman jiwa yang mendesak dan bila dimasukkan ke I.P.I akan memberikan manfaat kepada pasien tapi bukan merupakan hal yang mutlak untuk hasil yang baik.

Kondisi-kondisi yang termasuk kelompok I dimasukkan ke I.P.I tanpa penundaan bila tersedia tempat tidur di I.C.U bila persediaan tempat tidur di I.P.I terbatas, maka pasien dengan kondisi kelompok I diperioritaskan dibanding kelompok II.

Prosedur Masuk I.P.I Setiap dokter di Rumah Sakit H. Adam Malik dapat membuat permohonan

untuk masuk pasien ke I.P.I. Hal ini dilakukan dengan cara melakukan hubungan secara langsung dengan dokter I.P.I yang biasanya adalah para dokter muda (residen = Co. Assisten). Semua pasien yang akan dimasukkan ke I.P.I dievaluasi oleh mereka. Kemudian diperiksa bersama dengan (Fellow =) P.D.D.S yang berfungsi sebagai dokter jaga I.P.I. Para dokter spesialis (Attending) akan membantu (Fellow =) P.D.D.S bila terdapat kesulitan dalam mengambil keputusan.

Penentuan Perioritas Bila persediaan tempat tidur terbatas di I.P.I, maka fellow (= P.D.D.S) akan membuat daftar perioritas pasien-pasien yang akan masuk ke I.P.I denganpara dokter spesialis I.P.I. Daftar ini akan dipergunakan dan diperbaharui selama persediaan tempat tidur tebatas. Penolakan Penolakan oleh dokter di I.P.I terhadap permohonan untuk masuk I.P.I harus dilaporkan ke dokter I.P.I ditingkat yang lebih tinggi untuk mendapat pengesahan (misalnya jika keputusan peolakan oleh seorang dokter (residen) Co. Assisten, maka P.D.D.S (= fellow) I.P.I harus dihubungi dan jika (fellow) yang membuat keputusan P.D.D.S, maka harus disyahkan oleh dokter spesialis I.P.I. Direktur Medis I.P.I

©2004 Digitized by USU digital library 3

bertanggung jawab atas penolakan-penolakan itu dan bertanggung jawab atas keputusan masuk dan keluar. Direktur Medis memiliki kekuasaan tertinggi atas pengembalian keputusan yang berhubungan dengan penerimaan dan pengeluaran pasien I.P.I. Dalam keadaan tidak adanya Direktur Medis, maka dokter spesialis yang bertugas di I.P.I untuk bukan bersangkutan dan memegang kekuasaan tertinggi. Penundaan Penerimaan Pasien Bila pasien diterima untuk dirawat di I.P.I. Tetapi belum ada tempat tidur, dokter I.P.I melakukan konsultasi dengan staf perawatan I.P.I dimana mereka akan memperkirakan waktu itu. I.P.I akan menerima pasien untuk dirawat, tetapi tidak akan merawat pasien tersebut tiba di I.P.I. Sistem ini dirancang untuk membuat dokter-dokter I.P.I. tetap berada dilingkungan I.P.I. karena pasien di I.P.I. yang yidak stabil dapat mengalami perburukan bila dokter tidak ada dii I.P.I. untuk periode waktu yang lama. Bila dokter pengirim menganggap tidak aman untuk menunda waktu perawatan di I.P.I untuk periode waktu yang diperkirakan, maka ia dapat bermohon untuk perawatan di I.P.I. untuk periode waktu yang diperkirakan, maka ia dapat bermohon untuk perawatan di I.P.I. lainnya ( misalnya I.C.C.U ). Pemindahan Pasien Seluruh pasien yang akan dikirim ke I.P.I. dikawal oleh dokter pengirim yang bertanggungjawab atas keamanan dan keselamatan pemindahan pasien dan memastikan bahwa seluruh monitor dan obat-obatan yang sesuai tersedia pada saat pemindahan. Pertukaran tempat I.P.I. Pasien diunit perawatan koroner I.C.C.U. yang lebih cocok dirawat di I.P.I. (dan demikian sebaliknya ) dapat dipindah ke unit yang lebih sesuai bila :

a. tersedianya tempat tidur atau dapat diatur, dan b. Dokter I.C.C.U. dan dokter I.P.I. setuju untuk melakukan perpindahan.

PEDOMAN KELUAR DARI I.P.I. Pasien dianggap sudah boleh keluar dari I.P.I bila proses patologis utama telah membaik cukup untuk dapat dirawat diluar I.P.I. Pedoman yang ada untuk dikategorikan khusus dari diagnosa rawat di I.P.I tersebut diperlihatkan di bawah ini. Kesemuanya ini hanya merupakan pernyataan umum dan ini tidak akan menggantikan kriteria khusus yang ditetepkan pada pasien tertentu. Seluruh keputusan untuk mengeluarkan pasien dari I.P.I. adalah merupakan keputusan bersama antara para dokter I.P.I, konsultan dan dokter perawatan pertama. Ketidaksetujuan mengenai pasien atau keluar I.P.I. harus disampaikan kepada direktur medis I.P.I. yang memiliki kekuasaan akhir tentang pemindahan itu. Para dokter pengirim akan diberitahu sebelum pemindahan dilakukan. Para pasien akan menandatangani suatu persetujuan sebelum dipindah dan dokter I.P.I. akHHan menghubungi dokter pengirim yang akan melanjutkan perawatan untuk membicarakan kasus itu. Tidak ada pasien yang akan dipindah di I.P.I. tanpa terlebih dahulu ditandatangani oleh dinas medis dengan persetujuan stsf dokter yang ditunjuk.

©2004 Digitized by USU digital library 4

PENOLAKAN MASUK I.P.I KELOMPOK I.

KEADAAN BATASAN

Shock klinis Hipotensi ( Sistole > 30 mmHg dibawah Sistole biasanya secara akut ) ditambah perburukan fungsi salah satu organ II utama :

1. Oliguria 2. Hipoksemia 3. Gangguan status mental 4. Lieus 5. Hepatocellural injury 6. pemakaian koagulopati

Hipotensi atau Hipertensi berat

Berbagai keadaan dengan kekacauan yang berat dari tekanan darah memerlukan pengendalian formakologis dengan obat perinfus yang berkesinambungan :

1. Hipotensi tekanan arteri < 60 mmHg atau shock klinis tersebut diatas.

2. Hipertensi : Diastole ≥ 140 mmHg atau Diastole > 101 mmHg yang disertai dengan encephalopathy atau Edema paru.

Kadiopulmonary Arrest Setelah berhasil resusitasi pada koordiopulmonary

arrest, dengan keadaan sebagai berikut : 1. Tanpa aritmia atau miokard infark sebagai

penyebab* 2. Tidak diperlukan ballon counter – pulsation

intra aorta* indikasi masuk I.C.C.U. Sepis sindrom dengan multiorgan failure

Ditandai inflamasi sistemik (mis. : demam, leukositosis ditambah tanda klinis gagal fungsi dua organ utama ( lihat shock klinis diatas ).

KEADAAN BATASAN Gagal nafas akut Beberapa keadaan berikut :

1. Pa O2 < 60 mmHg bila yang dihirup O2 ≥ 40 % 2. Pa O2 > 60 mmHg tanpa metabolik alkalimea* 3. Respiratory distress dengan Pa 02 ≥ 36 mmHg 4. Ventilasi mekanis*

*menunjukkan perubahan dari biasanya.

Saluran nafas tidak dilindungi

Beberapa kondisi akut yang menyebabkan sekresi atau muntahan yang teraspirasi tidak mampu dibersihkan dari saluran nafas atas dimana diperlukan intubasi endotracheal.

Pendarahan aktif Pendarahan aktif yang memerlukan tindakan agresif terapi pengganti ( cairan, darah, faktor koaguiasi ) atau monitoring paru jantung yang ketat. Kebanyakan pasien – pasien ini merupakan salah satu keadaan berikut :

©2004 Digitized by USU digital library 5

1. Hematemesis 2. Melena atau daerah segar per rektum 3. Gross hemoptisis 4. Gross hematuna

Overdosis obat Berbagai keadaan makan obat yang berlebihan yang memerlukan salah satu dari :

1. Bantuan kardiopuimonary yang agresif 2. Terapi kedaduratan dengan antidotum 3. Pengukuran segera untuk memungkinkan

pembersihan obat ( misal hemoperfusion ) Oliguria akut Berbagai keadaan dengan urine perhari menurun

secara akut menjadi ≤ 400 ml/hari dan : 1. memerlukan monitor hemodinamik invasif

untuk mengidentifikasi masalah atau untuk memerlukan keperluan dialisa

2. memerlukan dialisa emergensi 3. dialisa diantisipasi dalam 24 jam kemudian

Kelainan elektrolia asam yang mengancam

Adalah sebagai berikut : 1. Serum Na < 120 mEq/L atau > 160 mE/l 2. Serum K < 2,5 mEq/L atau > 6 mE/L 3. Serum Ca > 13 mg/dL 4. Serum Na < 1 mg/dL 5. Metabolik asidosis dengan serum pH < 7,0 6. Metabolik Alkalosis dengan serum pH 7,6

KELOMPOK II KEADAAN BATASAN Monitor hemodinamik invasif

Berbagai keadaan yang tidak segera mengancam kehidupan dimana pemasangan kateter ke arteria pulmonalis diperlukan untuk evaluasi dan atau untuk mengendalikan ( misal : evaluasi hipoksemik )

Monitor dan pengendalian pernafasan

I. Berbagai keadaan yang memerlukan ventilasi mekanik yang tidak segera, tetapi memerlukan farmakoterafi yang agresif dan monitoring pernafasan yang ketat antara lain : 1. Status Asmatikus 2. P.P.O.K eksaserbasi akut 3. Pnemonia pada usia lanjut

II. Berbagai keadaan pasien yang tidak dapat Membersihkan dahak dan akan lebih menguntungkan bila dilakukan fisioterapi dada yang agresif dan atau pengisapan trakeat.

Perubahan status mental yang akut

Berbagai perubahan status mental yang akut dengan kesadaran terganggu (misal : delirum atau yang dikurangi (mis. Obtundation) dan yang memerlukan

©2004 Digitized by USU digital library 6

observasi yang cermat untuk mencegah kerusakan akibat perbuatan sendiri, aspirasi san sekret mulut atau hiperkapnia progresif.

Dialisis atau Plasmapherasis

Dialisis (periotoneal atau homodialisis akut), atau plasmapherasis dapat dilakukan bila prosedur memungkinkan atau siap sedia.

Pasien yang tidak memenuhi pedoman masuk I.P.I yang biasa disebut adalah :

a. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak secara klinis dan laboratoris (beberapa pasien dapat dimasukkan bila mereka berpeluang besar sebagai donor organ tetapi hanya sekedar menyokong hidup sebelum diambil organnya).

b. Pasien yang menolak mendapat pengobatan untuk sekedar menyokong hidup. c. Pasien dengan koma nontraumatik dengan kondisi vegatatip yang menetap. Pasien ini seandainya dimasukkan ke I.P.I hanya dalam keadaan tidak biasa, atas ijin Dierktur I.P.I bila dibutuhkan bagi pasien prioritas 1,2, dan 3.

PEDOMAN KELUAR DARI I.P.I

KELOMPOK I. KEADAAN KELUAR BILA Shock klinis Tekanan darah pada tingkat premorbid tanpa obat

presor dan fungsi organ utama stabil atau bertambah baik.

Hipotensi berat atau hipertensi

Tekanan darah sama seperti tingkat premorbid tanpa infus obat hemodinabik yang terus menerus dan fungsi organ utama stabil atau bertambah baik.

Kardiapulmonary arrest Bila semua hal berikut ini terpenuhi : 1. Pasien bangun atau mudah dibangunkan 2. Tidak memerlukan ventilator atau obat-obat

presor. 3. Tidak ada kegagalan multi organ

Gagal nafas akut Bila semua hal berikut ini terpenuhi : 1. Oksigen arteri adekuat tanpa ventilator

dengan inhalasi oksigen ≤ 50 % 2. Pa Co2 dalam batas normal atau pada

tingkat premorbid biasa sebelumnya Saluran nafas tidak dilindungi Pasien mempunyai komplek muntah dan reflek

batuk yang baik atau trakeostomi terpasang. Overdosis obat Efek obat mengurangi dan bila dapat diperiksa

kadarnya telah menurun kekadar yang aman. Oliguria akut Pengeluaran urine dan faal ginjal kembali seperti

sebelum sakit atau dilakukan dialisis secara teratur. Kelainan elektrolit atau asam basa yang berat

Tingkat elektrolit serum normal atau pH antara 7,25 – 7,50

©2004 Digitized by USU digital library 7

KELOMPOK II KEADAAN KELUAR BILA

Monitor hemodinamik invasif Tidak diperlukan lagi katerisasi arteriapuionaris bagi untuk diagnose maupun terapi

Monitor dan pengendalian pernafasan

Tidak diperlukan lagi bantuan pernafasan

Perubahan status mental yang akut

Tidak ada resiko aspirasi ataupun kecelakaan diri

Dialisis atau plasmapheresis Prosedur telah lengkap dijalani dan tidak ada komplikasi serius

KELOMPOK III : Keadaan Khusus Keluar dari I.P.I. KEADAAN KELUAR BILA Ketergantungan Ventilator Kronis

Pasien tidak dapat dilepaskan dari ventilator tapi masalah medis lainnya dapat diatasi.

Permintaan sendiri oleh pasien

* buatlah dengan pertanyaan tertulis

* Pasien yang tidak mendapat manfaat untuk terus dirawat di I.P.I dapat pindah apabila kehendak penderita sendir. Meminta pindah dari I.P.I buatlah dengan pertanyaan sendiri.

Pasien yang tidak memberi faedah untuk diperpanjang pengobatan di I.P.I dan kemungkinan dikeluarkan meliputi :

a. Pasien dengan kegagalan tiga organ sistem atau lebih yang tidak menunjukkan respon sampai 72 jam terapi intensif.

b. Pasien yang menderita kematian otak atau penderita koma non truma yang menyebabkan keadaan vegetatif yang permanen dan sangat kecil sekali kemungkinan untuk sembuh.

c. Pasien yang memiliki keterbatasan formal dirawat di I.P.I dengan indikasi hanya untuk mendapat kenyamanan ( “comfort cave only” )

d. Pasien dengan gagal nafas yang berlarut-larut yang tidak respon terhadap usaha-usaha agresif pada permulaan dan juga yang menderita penyakit keganasan yang telah menyebar.

e. Pasien dengan bermacam-macam diagnose lainnya (PPOK) stadium lanjut. Penyakit jantung kelas IV menurut New York Heart Association atau karsinoma yang telah menyebar) yang gagal memberi respon terhadap terapi di I.P.I yang mempunyai prognonse jangka pendek yang sangat jelek dan tidak ada pengobatan yang dapat merubah prognosenya tersebut.

f. Pasien-pasien yang stabil secara fisiologis yang beresiko rendah bila tidak dirawat di I.P.I. contohnya : pasien bedah yang stabil setelah menjalani operasi Carotid endarterectmy dan aortofemoral by pass graff, dan para pasien non – operasi dengan diabetes ketoasidosis yang uncomplicated, overdosis obat (percobaan bunuh diri), geger otak atau gagal jantung kongesti ringan. Semua pasien ini dapat dikirim ke unit perawatan antara bila terdapat unit yang demikian.

©2004 Digitized by USU digital library 8