TAGIHAN LAYANAN KESEHATAN TAGIHAN LAYANAN KESEHATANBLUD RSUD DATU SANGGUL RANTAU BLUD RSUD DATU SANGGUL RANTAU

(Perbup Tapin No. 09 Tahun 2013 Tgl. 18 Maret 2013) (Perbup Tapin No. 09 Tahun 2013 Tgl. 18 Maret 2013)

No. Lab. No. Lab.Nama NamaNo. MR No. MRPengirim PengirimTgl. Px. Tgl. Px.

Jenis Pemeriksaan Vol. Jumlah Keterangan Jenis Pemeriksaan

1 Hb 1 Hb 2 Jumlah Lekosit 2 Jumlah Lekosit3 HJL 3 HJL4 Jumlah Trombosit 4 Jumlah Trombosit5 Ht 5 Ht6 LED 6 LED7 CT/BT 7 CT/BT8 Albumin (asam sulfo) 8 Albumin (asam sulfo)9 Reduksi (Benedict) 9 Reduksi (Benedict)

10 Sputum BTA 10 Sputum BTA11 Malaria 11 Malaria12 Sedimen 12 Sedimen13 Glukosa 13 Glukosa14 Kolesterol Total 14 Kolesterol Total15 Kolesterol HDL 15 Kolesterol HDL16 Kolesterol LDL 16 Kolesterol LDL17 SGOT 17 SGOT18 SGPT 18 SGPT19 Kreatinin 19 Kreatinin20 Asam Urat 20 Asam Urat21 Hematologi Analyzer 21 Hematologi Analyzer22 HBsAg 22 HBsAg23 Trigliserida 23 Trigliserida24 2425 2526 26

Jumlah JumlahDijamin PT. Askes Dijamin PT. Askes

Selisih Biaya Selisih Biaya

Petugas Lab

TAGIHAN LAYANAN KESEHATANBLUD RSUD DATU SANGGUL RANTAU

(Perbup Tapin No. 09 Tahun 2013 Tgl. 18 Maret 2013)

Jenis Pemeriksaan Vol. Jumlah KeteranganHb Jumlah LekositHJLJumlah TrombositHtLEDCT/BTAlbumin (asam sulfo)Reduksi (Benedict)Sputum BTAMalariaSedimenGlukosaKolesterol TotalKolesterol HDLKolesterol LDLSGOTSGPTKreatininAsam UratHematologi AnalyzerHBsAgTrigliserida

JumlahDijamin PT. Askes

Selisih Biaya

Petugas Lab

TAGIHAN LAYANAN KESEHATANBLUD RSUD DATU SANGGUL RANTAU(Perbup Tapin No. 09 Tahun 2013 Tgl. 18 Maret 2013)

No. Lab.NamaNo. MRPengirimTgl. Px.

Jenis Pemeriksaan Vol. BAKHP JRS JPa Hb Sahlib Jumlah Lekositc HJLd Jumlah Trombosite Htf LEDg Masa perdarahanh Masa pembekuani Retraksi Bekuanj Golongan daraha Makroskopisb Albumin (asam sulfo)c Reduksi (Benedict)d Bilirubin (stik)e Urobilin (stik)a Makroskopisb Mikroskopisc Darah Samara Preparat salinb Preparat KOHc Preparat Giemsad Preparat Grame Sputum BTAa. Preparat Malariab. Malaria Stikc. GDTa Albumin Stikb Reduksi stikc Bilirubin Stikd Urobilinogen stike Keton stikf Berat Jenis Stikg Keasaman stikh Sedimeni Protein Esbachj Bence Jones Proteink Tes Kehamilana Glukosa

b Kolesterol Totalc Kolesterol HDLd Kolesterol LDLe SGOTf SGPTg Bilirubin Totalh Bilirubin Direki Bilirubin Indirekj Protein Totalk Albuminl Globulin

m Ureumn BUNo Kreatininp Asam Uratq HbA1ca Hematologi Analyzerb Urine Analyzerc HIVd Anti HCVe HBsAgf Analisa Spermag Tes Narkoba (per jenis)h Trigliseridai Analisa Gas Darah

TAGIHAN LAYANAN KESEHATANBLUD RSUD DATU SANGGUL RANTAU(Perbup Tapin No. 09 Tahun 2013 Tgl. 18 Maret 2013)

No. Lab.NamaNo. MRPengirimTgl. Px.

Jenis Pemeriksaan Vol. BAKHP JRS JPSederhana

1 Hematologia Hb Sahlib Jumlah Lekositc HJLd Jumlah Trombosite Htf LEDg Masa perdarahanh Masa pembekuani Retraksi Bekuanj Golongan darah

2 Urinea Makroskopisb Albumin (asam sulfo)c Reduksi (Benedict)d Bilirubin (stik)e Urobilin (stik)

3 Tinjaa Makroskopisb Mikroskopisc Darah Samar

4 Mikrobiologia Preparat salinb Preparat KOHc Preparat Giemsad Preparat Grame Sputum BTA

SEDANG5 Hematologi

a. Preparat Malariab. Malaria Stikc. GDT

6 Urinea Albumin Stikb Reduksi stikc Bilirubin Stikd Urobilinogen stik

e Keton stikf Berat Jenis Stikg Keasaman stikh Sedimeni Protein Esbachj Bence Jones Proteink Tes Kehamilan

7 Kimia Klinika Glukosab Kolesterol Totalc Kolesterol HDLd Kolesterol LDLe SGOTf SGPTg Bilirubin Totalh Bilirubin Direki Bilirubin Indirekj Protein Totalk Albuminl Globulin

m Ureumn BUNo Kreatininp Asam Uratq HbA1c

CANGGIHa Hematologi Analyzerb Urine Analyzerc HIVd Anti HCVe HBsAgf Analisa Spermag Tes Narkoba (per jenis)h Trigliseridai Analisa Gas Darah