Tabel FSSG versi bahasa Indonesia.

F.S.S.G (Frequency Scale for the Symptoms of GERD) Tgl:

0-5 skala rating dengan 0 = Tidak ada masalah dan 5 = berat

Pertanyaan Isilah di bagian ini

TAK JARANG KADANG- SERING SELALU

PERNAH KADANG

1 Apakah anda 0 1 2 3 4

merasakan perasaan

seperti

terbakar/panas/perih

/menghisap yang

berasal dari perut

atau dada bagian

bawah naik ke

kerongkongan?

2 Apakah perut anda 0 1 2 3 4

terasa kembung?

3 Apakah perut anda 0 1 2 3 4

terasa penuh/sebah

sehabis makan?

4 Apakah anda 0 1 2 3 4

kadang-kadang

secara tidak sadar

menggosok dada

anda dengan

tangan?

5 Apakah anda pernah 0 1 2 3 4

merasa mual sehabis

makan?

6 Apakah anda 0 1 2 3 4

merasakan perasaan

seperti

terbakar/panas/perih

/menghisap yang

berasal dari perut

atau dada bagian

bawah naik ke

kerongkongan

setelah makan?

7 Apakah anda 0 1 2 3 4

merasakan sensasi

yang tidak

biasa/tidak lazim

misalnya seperti

terbakar di

kerongkongan anda?

8 Apakah anda merasa 0 1 2 3 4

perut anda cepat

penuh /kenyang pada

saat sedang makan?

9 Apakah kadang- 0 1 2 3 4

kadang anda merasa

seperti ada sesuatu

yang mengganjal di

kerongkongan anda

saat menelan?

10 Apakah anda 0 1 2 3 4

merasakan cairan

yang pahit (asam)

yang naik dari perut

ke kerongkongan

anda?

11 Apakah anda sering 0 1 2 3 4

sendawa?

12 Apakah anda 0 1 2 3 4

merasakan perasaan

seperti

terbakar/panas/perih

/menghisap yang

berasal dari perut

atau dada bagian

bawah naik ke

kerongkongan pada

saat anda

membungkuk?

17Mohon

deskripsikan/jelaskan- - - - --

gejala lain yang anda

alami

(jika ada).

Gejala yang berhubungan dengan refluks asam = poin-

Gejala dispepsia (dismotiliti) = poin-

Data normatif menunjukkan bahwa RSI lebih besar dari atau sama dengan 13 secara klinis. Signifikan. Oleh karena itu RSI> 13 mungkin menunjukkan penyakit refluks signifikan.

Tabel Kuesioner GerdQ versi bahasa Indonesia.

Pertanyaan Skor Frekuensi (Poin)

untuk gejala

0 1 2-3 4-7

hari hari hari hari

1 Seberapa sering anda merasakan perasaan seperti 0 1 2 3

terbakar/panas di dada anda?

2 Seberapa sering anda merasakan isi perut/lambung 0 1 2 3

anda (makanan atau minuman) naik ke

tenggorokan atau ke mulut?

3 Seberapa sering anda merasakan sakit/nyeri di 3 2 1 0

bagian tengah atau di bagian atas dari perut anda?

4 Seberapa sering anda merasa mual? 3 2 1 0

5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan untuk 0 1 2 3

tidur nyenyak karena keluhan seperti pada dan/atau

no.2 di atas?

6 Seberapa sering anda mengkonsumsi/memakan 0 1 2 3

obat tambahan lainnya untuk keluhan-keluhan

No.1 dan/atau No.2 di atas, selain dari obat yang

dianjurkan oleh dokter? (misalnya Antasida,

Ranitidin, dll)