PRESENTASI KASUSDisusun oleh:Sepreka MirlyTri Retno.WS

Pembimbing:Dr. Fuadi Yatim, Sp.KJ

IDENTITAS PASIENNama: Nn. SJenis Kelamin: PerempuanTempat Tanggal Lahir: Purworejo, 14 September 1967Usia: 41 TahunAgama : IslamAlamat : Pondok Ungu Permai. BekasiSuku Bangsa: Jawa Pendidikan : D3 (Tidak Tamat) Status pernikahan : Belum NikahPekerjaan: Pegawai Negri Departemen PerhubunganHobi: Mendengar musikTanggal masuk RSIJ : 24 Februari 2009

Riwayat Perawatan a. Rawat Jalan: RSJ Islam Bunga rampai (2005-2008) b. Rawat Inap: - RSJ Islam Bunga Rampai 2 Agustus 2005 - RSJ Islam Bunga Rampai 21 November 2005 - RSJ Islam Bunga Rampai 24 Februari 2008 - RSJ Islam Bunga Rampai 24 Februari 2009Nama Ayah: Tn. Wiryo Semito (Alm)Nama Ibu: Ny. Tuminem (Alm)

BerdasarkanAutoanamnesis: diambil tanggal 2, 4, 5 Mei 2009Alloanamnesis: diambil tanggal 5 Mei 2009

Keluhan Utama : Pasien marah-marah dan mengamuk terhadap teman satu kantor satu hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan : Berkelakuan aneh dengan menggendong boneka, tidak mau bicara pada siapapun, tidak bisa tidur, selain itu pasien juga tidak mau keluar dari kamarnya. berkomunikasi hanya dengan bahasa isyarat, tidak mau makan, mengurung diri di kamar, tertawa sendiri, gelisah.

Riwayat Psikiatri

Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke RSJIK dengan diantar kakaknya yang bernama bapak Tukimin pada tanggal 24 Februari 2009. menurut kakak pasien, pasien menganggu orang-orang di sekitarnya dengan berkelakuan aneh yaitu menggendong boneka dan mengangapnya sebagai anaknya, tidak mau berbicara pada siapapun, tidak bisa tidur, selain itu pasien juga tidak mau keluar dari kamarnya.

Kurang lebih 6 bulan SMRS, Pasien baru saja pindah ke kontrakan barunya di daerah Merdeka Barat dengan alasan lebih dekat dengan kantornya. Di kontrakan yang baru, pasien tinggal sendiri. Sejak pindah ke kontrakan yang baru, komunikasi antara pasien dan kakaknya kurang lancar. Hal ini dikarenakan tempat tinggal pasien letaknya jauh dari rumah kakak pasien. Sehingga Kakaknya tidak mengetahui lagi masalah yang dihadapi oleh pasien. Kakak pasien juga tidak dapat mengontrol pasien untuk minum obat dan kontrol ke dokter.

Lanjutan...Sejak kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien tidak mau minum obat dan tidak mau kontrol ke dokter dengan alasan pasien merasa keadaannya sudah jauh lebih baik dari sebelumnya.

Kurang lebih 2 pekan SMRS kakak pasien mendapatkan laporan dari orang yang punya kontrakkan tempat pasien tinggal bahwa pasien tampak sering tetawa sendiri, tampak gelisah dan sulit tidur. Menurut kakaknya, pasien pernah mengatakan bahwa ia sekarang memiliki hubungan dengan seseorang yang bernama Budi yang merupakan teman sekantornya. Menurut kakaknya, pasien pernah mengatakan bahwa ia kurang lebih 10 tahun menikah sirri dengan seseorang yang bekerja satu kantor dengannya. Kakak pasien berusaha menjelaskan kepada pasien bahwa pernikahan itu tidak ada.

Lanjutan...Pasien juga meyakini bahwa teman-teman sekantornya ingin menjatuhkan dan menjelek-jelekkan, serta akan merebut kekasihnya. Selain itu pasien yakin bahwa dirinya telah diguna-guna oleh teman sekantornya yang bernama Dian, yang menurut cerita pasien wanita tersebut akan merebut kekasihnya yang bernama Budi, dan pasien merasa di tubuhnya telah di guna-guna dengan menggunakan tusuk konde beracun, 6 kelabang, paku-paku, dan kawat yang bersarang di dalam tubuhnya.

Pasien juga memiliki keyakinan bahwa Ia dan kekasihnya yang bernama budi akan mewarisi tahta kerajaan keraton yogyakarta dan akan menggantikan posisi Sri sultan sebagai raja. Dan tahta itu diperoleh krena pasien merupakan keturunan darah biru dari eyangnya yang berasal dari keraton Yogyakarta, Namun menurut kakaknya itu semua adalah tidak benar karena kakek buyutnya sebenarnya hanyalah seorang abdi dalem keraton. Dan menurut pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan eyangnya, walaupun eyangnya sudah meninggal dunia. Dan biasanya pasien berkomunikasi dengan eyangnya dengan menggunakan hand phone dengan via sms. Selain itu pasien meyakini bahwa pasien memiliki mata batin yaitu pasien dapat mengetahui orang-orang yang sedang membicarakan atau menjelek-jelekan pasien.

Pada tahun 2005, menurut kakak pasien, pasien tampak berbeda dari sebelumnya. Pasien tampak mulai resah, karena teman-teman seusianya sebagian besar sudah menikah dan telah memiliki anak. Sedangkan pasien belum mendapatkan jodoh. Akan tetapi pasien menolak dan lebih memilih mencari sendiri pasangan hidupnya. Kakak pasien menyatakan bahwa pasien sedang kuliah di salah satu perguruan tinggi dan sedang menyusun skripsi. Akan tetapi sampai sekarang skripsinya belum juga selesai, padahal pasien sering meminta uang kepada kakak-kakaknya untuk menyelesaikan skripsinya. Kakak pasien curiga, bahwa uang yang diberikan tidak digunakan untuk biaya kuliah akan tetapi pergi ke paranormal untuk mendapatkan jodoh dan untuk membuat laki-laki mencintainya. Hal ini diketahui oleh kakak pasien dari teman pasien dan ditemukan pula kembang 7 rupa serta garam di dalam tas pasien. Selain itu, pasien juga harus membayar dengan harga yang cukup tinggi. Karena gaji pasien tidak cukup untuk membayar para normal akhirnya pasien memiliki banyak hutang.Riwayat Gangguan Sebelumnya

Lanjutan... Pada bulan Agustus 2005, perilaku pasien menjadi aneh, pasien menyatakan pada kakaknya bahwa Ia mendengar suara-suara di telinganya, akan tetapi Ia tidak menjelaskan apa yang dikatakan oleh suara-suara tersebut. Pasien juga marah-marah dan tampak bingung, bicara kacau dan tidak bisa tidur. Karena keluhan ini, maka kakak pasien memabawa pasien ke RSJI Klender untuk dirawat. Pasien dirawat selama 3 pekan dan pulang karena sudah mengalami perbaikan. 2 bulan kemudian, pasien mengalami gejala yang sama. Menurut kakak pasien, hal ini terjadi karena pasien tidak minum obat karena Ia merasa sudah merasa lebih baik. Saat itu pasien masuk RSJIK dan dirawat selama 4 pekan. Pada Februari 2008, pasien kembali dirawat dengan keluhan marah-marah, memukul dan menggigit tangan kakak pasien, mengamuk, bicara kacau, banyak berdiam diri. Menurut kakak pasien, hal ini juga dapat terjadi karena pasien sudah lama tidak kontrol ke dokter dan tidak minum obat.

Gangguan MedikPasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit. Pasien juga tidak memiliki riwayat kejang serta trauma kepala.

Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok, tidak meminum minuman beralkohol dan tidak memakai obat-obatan Narkoba.

Skema Perjalanan Penyakit

Ags 2005Nov 200520082009Tidak mau minum obat, menganggu orang-orang di sekitarnya dengan berkelakuan aneh yaitu menggendong boneka, tidak mau berbicara pada siapapun, tidak bisa tidur, tidak mau keluar dari kamarnya.

Riwayat Pribadi Sebelum SakitRiwayat Prenatal Selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara spontan tanpa ada trauma dan proses persalinan dibantu oleh dukun di rumah. Pada saat lahir bayi langsung menangis, dan tidak pernah kejang. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya.

Masa Kanak-kanak Dini (0-3 Tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tua kandungnya. Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sehingga Ibu pasien dapat memberikan perhatian yang penuh pada pasien. Pasien diberi ASI sampai usia 2 tahun dan diberikan makanan tambahan diusia 3 tahun. Pasien tidak pernah menderita sakit berat, tidak memiliki riwayat kejang serta trauma kepala. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun) Perkembangan fisik maupun psikis pasien sesuai dengan usianya. Tidak terdapat gangguan pola tidur pada pasien. Pasien dikenal sebagai anak yang mudah bergaul dan memiliki beberapa teman. Pasien masuk SD pada usia 5 tahun. Prestasi pasien di SD biasa-biasa saja.

Masa Pubertas dan Remajaa. Hubungan Sosial Pasien termasuk anak yang pendiam. Hubungan pasien dengan keluarganya Harmonis dan hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya baik. Pasien juga memiliki beberapa teman dekat.

b. Perkembangan motorik dan kognitif Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan (masih dalam batas normal), pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar.

c. Gangguan emosi dan fisik Pasien tidak pernah terlibat kenakalan remaja dan tertutup dengan lingkungan sekitarnya.

d. Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mengalami masalah seksual dan tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

e. Riwayat Pendidikan Pasien tidak pernah tinggal kelas selama sekolah. Adapun jenjang sekolah yang ditempuhnya adalah : - SD Negeri 1 Paitan - SMP Negeri Kemiri - SMEA Sawung Galih Kutoarjo - LAN 1998-2001 (Tidak Tamat)

f. Riwiayat agama suasana agama di lingkungan keluarga pasien cukup, pasien menjalankan solat lima waktu seperti biasanya

Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan Setelah lulus SMEA pasien merantau ke Jakarta dan sempat bekerja di beberapa pabrik, dan sejak tahun 1992 hingga sekarang pasien bekerja di Departemen Perhubungan

b. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien sulit beradaptasi dengan lingkungan yang baru, hubungan dengan keluarga kurang begitu dekat

c. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah

Riwayat Keluarga= meninggal= perempuan= laki-laki= pasienKeterangan:

STATUS MENTALDeskripsi Umum 1. Penampilan Seorang wanita berusia 41 tahun, berbadan kurus, rambut lurus sebahu berwarna hitam, berkulit sawo matang. Kuku tangan dan kaki bersih, panjang dan cukup terawat, ramah, tenang dan kontak mata cukup. Wajah tampak bersih. Berpenampilan lebih muda dari usianya. Bertinggi badan kurang lebih 150 cm dan berat badan kurang lebih 38kg. Pada saat wawancara pasien mengenakan pakaian berwarna merah muda dengan celana pendek berwarna biru. 2. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor Motorik bagus, kooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, gaya berjalan baik.

3. Pembicaraan Volume: sedang Irama: Teratur & tidak monoton Kelancaran: Artikulasi & Intonasi jelas Kecepatan: Tempo Sedang & Sopan.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, sopan dan menjawab dengan baik seluruh pertanyaan yang diajukan oleh interviewer, sesekali tersenyum, suka bercanda

Afek dan Ekspresi Afektif - Afek (Mood) : Hipotimik - Ekspresi afektif : Terbatas - Keserasian : Serasi

Gangguan Persepsi - Halusinasi : Auditorik : Ada (Pasien mengaku sering mendengar suara suaminya sedang berbicara). Visual : Ada (merasa melihat seseorang). Taktil : Tidak ada Olfaktorik : Tidak ada

- Ilusi : Tidak Ada - Depersonalisasi: Tidak Ada - Derealisasi: Tidak Ada

Proses Pikir Produktivitas: Miskin Ide KontinuitasBlocking: Tidak AdaAsosiasi Longgar: Tidak AdaInkoherensi: Tidak AdaWord Salad: Tidak AdaNeologisme: Tidak Ada Hendaya Bahasa: Tidak Ada

Isi Pikir

Preokupasi : Ada (Pasien mempunyai suami yang dinikahi secara siri).Gangguan Isi pikir WahamWaham Kebesaran: Ada (Pasien merasa yakin, bahwa dirinya merupakan keturunan darah biru dan dia dengan kekasihnya yang bernama Budi akan menjadi raja di keraton Yogyakarta).Waham Persekutorik: Ada (Ia berpikir bahwa teman sekantornya akan menjahatinya)Waham Cemburu: Ada (Ia merasa ada teman sekantornya yang ingin merebut suaminya).Thought of insertion: Tidak AdaThought of broadcasting : Tidak AdaThought of withdrawal: Tidak Ada Ideas of reference: Tidak Ada

Fungsi Kognitif dan Pendengaran

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Orientasi Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu dan tanggal sekarang) Tempat: Baik (mengetahui bahwa dirinya berada di RSJI Klender) Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang diwawancara oleh Mahasiswa Kedokteran).

3. Konsentrasi: Baik

4. Daya Ingat - Jangka panjang: Baik (mampu menyebutkan ia bersekolah dari SD sampai Kuliah) - Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat nama pasien lain) - Segera : Baik (Mampu mengingat nama benda yang baru saja disebutkan)

5. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama presiden sekarang)

6. Visuospasial berbentuk : Baik (Pasien dapat menggambar jam 03.30)

7. Pemiikiran abstrak : Baik (Pasien mengetahui arti pribahasa ada udang dibalik batu).

Daya Nilai1. Penilaian Sosial : Kurang baik (selama dirawat, pasien jarang ngobrol dengan pasien lain serta tampak menjaga jarak dengan orang yang baru saja dikenal) 2. Uji Daya Nilai: Baik (Jika pasien melihat dompet yang jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikannya).

Tilikan Derajat I (penyangkalan sepenuhnya bahwa dirinya sakit)

Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

STATUS FISIKStatus InternusKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTanda VitalTekanan darah: 100/60 mmHgSuhu: 36,20Nadi : 84 x/menit regularPernapasan: 20 x/menit

Status Neurologi 1. Gangguan rangsangan meningeal: Tidak ada 2. Mata Gerakan : Baik ke segala arah Bentuk pupil: Isokor Refleks cahaya: +/+ 3. Motorik Tonus : Baik Turgor: Baik Kekuatan: Baik Koordinasi: Baik Refleks: Baik Keahlian khusus: Tidak ada

Ikhtisar penemuan bermakna

1. Kesadaran: Compos mentis2. Mood : Hipotimik3. Ekspresi afek : Terbatas4. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan visual5. Gangguan proses pikir: Tidak ada6. Gangguan isi pikir: Waham Kebesaran, waham persekutorik, dan waham cemburu.7. Tilikan : Derajat 1

FORMULA DIAGNOSISAksis I: Pasien didiagnosis mengalami gangguan jiwa berat yakni Skizofren Paranoid dimana pasien tampak adanya preokupasi dengan satu atau lebih waham atau halusinasi auditorik.Aksis II: Ciri Kepribadian Skizoid. Adapun ciri-cirinya adalah : - sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan. - Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli (detachment). - Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan pada orang lain. - Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain (dalam hal ini dapat dilihat dari penderita yang berusia 41 tahun akan tetapi belum menikah). - Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri. - Preokupasi dengan fantasi dan instropeksi yang berlebihan. - Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.Aksis III: Tidak AdaAksis IV: Masalah berkaitan dengan status pernikahan dan sosial ekonomi. - Status pernikahan : pasien terobsesi untuk menikah dengan teman sekantornya yang bernama Budi. - Sosial ekonomi : pasien memiliki banyak hutang. Aksis V: GAF 50-41 gejala berat (serious), disabilitasa berat - Merawat Diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan menjaga kebersihan dirinya. - Pekerjaan : pasien masih dapat melakukan pekerjaannya - Sosial : Pasien kurang dapat berinteraksi dengan pasien lain dan cenderung duduk termenung sendirian. - Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya untuk tidur dan termenung saja.

EVALUASI MULTIAKSISAksis I: Skizofrenia ParanoidAksis II: SkizoidAksis III: Tidak adaAksis IV: Ada ( masalah berkaitan dengan status pernikahan dan sosial ekonomi)Aksis V: GAF 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat)

DIAGNOSA KERJA Skizofrenia Paranoid

DIAGNOSA BANDING Tidak Ada

DAFTAR PROBLEMA. Problem organobiologik : Tidak adaB. Problem psikologik dan perilaku: Ada 1. Halusinasi auditorik 2. Gangguan proses pikirC. Problem Keluarga: Tidak ada

PROGNOSIS Dubia ad malam

Faktor yang memperberat :Tidak minum obatLingkungan sosial yang dapat memicu pasien kembali menderita gangguan.Belum menikah

Faktor yang memperingan :Dukungan dari keluarga baik berupa Materil dan Imateril untuk kesembuhan pasienLingkungan kerja yang kondusif sehingga tidak memicu terjadinya stres yang berakibat gangguan kembali terulang.

RENCANA TERAPIA. Farmakoterapi1. Antipsikotik - Haloperidol3 x 5 mg/hari

B. Psikoterapi1. Suportif Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka apabila mempunyai masalah.2. Kognitif Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.3. Keluarga Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien, sehingga dengan demikian diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung dalam mempercepat kesembuhan pasien.4. Religi Memberikan bimbingan agar pasien menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama islam.