FORMULIR PENETAPAN UKT / SPP MAHASISWA BARU UNDANA TAHUN 2014 Berdasarkan biodata online yang telah diisi oleh anak kami, data pendukung registrasi dan Kriteria penetepan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Undana Tahun 2014, maka dengan ini menyatakan bahwa kami Orang Tua / Wali yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................................... Alamat : ............................................................................................................. ............................................................................................................. No. HP / Telp : .............................................................................................................. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester sebesar Rp ................................................. (...................................................................................) ......... Juli 2014 Mahasiswa Ybs Yang Menyatakan ....................... .......................... MENGETAHUI Pimpinan Instansi Ulama Setempat Tempat kerja/Lurah Pendeta/Pastor/Imam ................................. ..................................... No. HP : No. HP :

PENETAPAN UNDANA Berdasarkan hasil Verifikasi Biodata Online, dokumen registrasi dan kriteria penetapan Uang Kuliah tunggal (UKT) Undana tahun 2014 serta mempertimbangkan UKT penetapan sendiri Orang Tua / Wali di atas, maka ditetapkan Uang Kuliah Tunggal (UKT) mahasiswa tersebut dibawah ini : Nama : .......................................................................................................................... Prodi : .......................................................................................................................... Sebesar : Rp ....................................................... / Semester Kupang, Juli 2014 Mengetahui Kepala BAAKPSI Petugas Verifikasi DRS. DAUD U.Z.KAMURI,Msi .....................................

KRITERIA PENETEPAN KELOMPOK

UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) UNDANA 2014 A. Kelompok I (sesuai program studi) 1. PNS/TNI/POLRI GOL I 2. PETANI, TUKANG BATU/KAYU, NELAYAN, LAINNYA……………… 3. WIRASWASTA GOL/KELAS KECIL 4. PENGHASILAN PER BULAN Rp. 500.000 - < 1.000.000 5. REK LISTRIK ≤ Rp 50.000 6. REK AIR ≤ Rp 50.000 B. Kelompok II (sesuai program studi) 1. PNS/TNI/POLRI GOL II (1 orang tua/wali bekerja) 2. PETANI, TUKANG BATU/KAYU, NELAYAN, LAINNYA……………… 3. WIRASWASTA GOL/KELAS KECIL 4. PENGHASILAN PER BULAN Rp. 1.000.000 - < 2.000.000 5. REK LISTRIK Rp 51.000 – 100.000 6. REK AIR Rp 51.000 – 100.000 C. Kelompok III (sesuai program studi) 1. PNS/TNI/POLRI GOL II (2 orang tua/wali bekerja) 2. PNS/TNI/POLRI GOL III (1 orang tua/wali bekerja) 3. WIRASWASTA GOL/KELAS MENENGAH 4. PENGHASILAN PER BULAN Rp. 2.000.000 - < 3.500.000 5. REK LISTRIK Rp 100.000 – 150.000 6. REK AIR Rp 100.000 – 150.000 D. Kelompok IV (sesuai program studi) 1. PNS/TNI/POLRI GOL III (2 orang tua/wali bekerja) 2. PNS/TNI/POLRI GOL IV (1 orang tua/wali bekerja) 3. WIRASWASTA GOL/KELAS MENENGAH 4. PENGHASILAN PER BULAN Rp. 3.500.000 - < 5.000.000 5. REK LISTRIK Rp 151.000 – < 200.000 6. REK AIR Rp 151.000 – < 200.000 E. Kelompok V (sesuai program studi) 1. PNS/TNI/POLRI GOL IV (2 orang tua/wali bekerja) 2. WIRASWASTA GOL/KELAS MENENGAH 3. PENGHASILAN PER BULAN > Rp. 5.000.000 4. REK LISTRIK > Rp 200.000 5. REK AIR > Rp 200.000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : No. KTP/NIK : Alamat Tempat Tinggal : Menyatakan bahwa data yang diisikan pada form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan Universitas Nusa Cendana berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi (kategori V) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Nusa Cendana. Menyetujui Kupang, .....................................2014 Mahasiswa Baru Ybs Yang menyatakan (orang tua/wali) Materai 6000 ............................................... .................................................................. ............................................... (Nama Lengkap Orang Tua/pihak yang membiayai) (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) (Nomor pendaftaran SNMPTN)