RM Surgery safety checklist

Nama :Diagnosa :

Umur :Tindakan :

Register :Perawat pelaksana :

Sebelum induksi anesthesiSebelum mengiris kulit

Sebelum pasien meninggalkan kmr operasi

Konfirmasi seluruh anggota tim telah memperkenalkan nama dan perannya masing-masing. Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan lokasi mana yang akan dibuat.Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya? Ya Tidak diberikanAntisipasi kejadian kritis/kesulitan pembedahanOleh Ahli Bedah : Langkah apa yang dilakukan jika terjadi kesulitan pada pembedahan Berapa lamakah tindakan tersebut ? Apakah sudah ada antisipasi bila terjadi kehilangan darah ?Oleh Ahli Anesthesi : Apakah ada perhatian khusus yang perlu dikhawatirkan pada pasien ? Berapakah tingkat ASA pasien? Apakah diperlukan monitor atau tindakan antisipasi tertentu pada pasien,misal darah Oleh Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril dan dihitung? Adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah ?Apakah ro,ct-scan.dll (yg diperlukan)sudah terpasang Ya Tidak diperlukanOleh Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril ? Adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah ?Apakah sudah mendasari bayangan yang akan dihasilkan ? Ya Tidak diterapkan( oleh perawat dan ahli anesthesi ) ( oleh perawat, ahli anesthesia dan ahli bedah ) ( oleh perawat, ahli anesthesi dan ahli bedah)

Apakah sudah dikonfirmasi identitas pasien pria/wanita, lokasi, prosedur, dan persetujuan ? YaApakan lokasi operasi sudah ditandai ? Ya Tidak dilakukanApakan mesin dan obat anesthesi sudah di cek lengkap ? YaApakah pulse oximeter telah terpasang pada pasien dan berfungsi ? YaApakah pasien mempunyai :RiwayatI alergi ? Tidak YaPrediksi Kesulitan jalan nafas / resiko aspirasi ? Tidak Ya, menggunakan peralatan/bantuanResiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg pada anak) Tidak Ya, dua akses intravena / akses sentral dan rencana terapi cairanPerawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim : Nama prosedur tindakan telah dicatat Instrumen, kassa dan jumlah jarum telah dihitung dengan benar Spesimen telah diberi label ( termasuk nama pasien dan asal jaringan spesimen ) Adakah masalah dengan peralatan selama operasiOleh Ahli Bedah, Ahli Anesthesi dan Perawat : Apa yang menjadi perhatian utama untuk pemulihan dan manajemen pasien ini ?Perawat OK : ..Perawat Ruangan : .