7/21/2019 SURAT_PERNYATAAN_GM_TPKS_.doc

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adikti lain dan tidakterlibat dalam tindakan !riminal.

". Tidak merokok.

#. $anggup ditempatkan di seluruh wilayah %T %&N '%ersero(.

). Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi pemerintah

maupun swasta.

*. Tidak memiliki ikatan dinas dengan instansi lain.

+. elum menikah dan sanggup tidak menikah selama masa diklat.

-. $anggup mentaati peraturan yang berlaku di %erusahaan.

. $anggup menyimpan rahasia %erusahaan.

. ersedia menandatangani dan mematuhi per0an0ian ikatan ker0a dengan

%erusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya

tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia menerima sanksi

sesuai ketentuan yang berlaku di perusahaan, apabila di kemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

., .. 2015

YAN 2324AT %35NYATAAN

2aterai +.666,7

.