dr. Yussi WinartoPraktek Umum

Simo Mulyo Baru Gg. 1B no. 20 Surabaya

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan telah memberikan

PERSETUJUAN / TIDAK MENYETUJUI

Untuk melakukan tindakan medis berupa:

Terhadap suami/istri/anak/lain-lain (………………….)

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Tujuan, sifat, resiko dan perlunya tindakan medis tersebut telah dijelaskan dan telah saya mengerti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya ………………………

Petugas, Yang membuat pernyataan

(……………………) (…………………....)

dr. Yussi WinartoPraktek Umum

Simo Mulyo Baru Gg. 1B no. 20 Surabaya

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan telah memberikan

PERSETUJUAN / TIDAK MENYETUJUI

Untuk melakukan tindakan medis berupa:

Terhadap:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Tujuan, sifat, resiko dan perlunya tindakan medis tersebut telah dijelaskan dan telah saya mengerti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya ………………………

Petugas, Yang membuat pernyataan

(……………………) (…………………....)