Surat Pernyataan / PersetujuanPemeriksaan, pengobatan, tindakanmedis non operatif

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: Tn.SUmur / Jeniskelamin: 57 tahun / LAlamat

: RT.01/02 Ds.Keseneng, Kec. Sumowono, Kab. Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / AnakSaya, dengan :Nama

: Tn.SUmur / Jeniskelamin: 57 tahun / LAlamat

: RT.01/02 Ds.Keseneng, Kec. Sumowono, Kab. Semarang

Yang tujuan dan sifat pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, telah dijelaskan oleh mahasiswa keperawatan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.Sumowono, 2 Februari 2015 Pemeriksa

Hesti Wahyu DamayantiPenanggungJawabSALAMUN

Hasil pemeriksaan kadar Asam Urat :9,0 mg/dl