KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Nomor ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab : ……………………….. Bertindak untuk dan atas - : PT/CV/Fa/Kop ……………….. nama Perusahaan. Jabatan dalam Perusahaan : ………………………. Alamat Perusahaan : ……………………….. Telepon Kantor : ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun yang

timbul sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan kami dalam Pelelangan pekerjaan pada

Kementerian Pendidikan Nasional Universitas Hasanuddin, jika penyelesaian proses tukar menukar

lahan antara Unhas dan Kodam VII Wirabuana yang akan menjadi lokasi pekerjaan, mengalami

keterlambatan melebihi jadwal penandatanganan kontrak yang direncanakan, untuk :

Pekerjaan : Pembangunan Rumah Sakit Gedung B dan C Universitas Hasanuddin Tahun

Anggaran 2011

Lokasi : Kampus Universitas Hasanuddin Tamalanrea (Area Ex. KiKavser Yon

Kaveleri 10/Serbu Kodam VII Wirabuana)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………., ………………2011

PT/CV/Fa/Kop……………………

……………………………….. Direktur / Direktris

Materai Rp 6.000, tanda tangan, cap perusahaan