pernyataan memelihara & lahan ganti rugi

PNPM Mandiri Perdesaan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : …………………………….

Jabatan : Kepala Desa ……………….

2. Nama : ……………………………..

Jabatan : Ketua TPK

3. Nama : ……………………………..

Jabatan : Sekretaris TPK

4. Nama : ……………………………..

Jabatan : Bendahara TPK

Dengan ini menyatakan sanggup memelihara hasil kegiatan PNPM – MP Tahun 2012 berupa

Pembangunan ................................ yang direncananya berlokasi

di ................................................................................………

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa .............................

( ................................................ )

................................, ................................ 2012

Ketua TPK

( .......................................... )

PEMERINTAH KABUPATEN GARUTKECAMATAN CIGEDUG

KANTOR KEPALA DESA ...............................


Berita AcaraKesanggupan Swadaya Masyarakat

TerhadapUsulan Kegiatan : ……………………………………

Pada hari ini …………. Tanggal …. Bulan ………………… Tahun 2011 bertempat di Balai Desa ………………… Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, berdasarkan hasil musyawarah desa/dusun, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM Mandiri Perdesaan, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai ( Rp ) Keterangan1. Bahan

a.b.c.d.e.

2. Lahana.b.c.

3. Uang Tunai

4. Peralatana.b.c.d.e.

5. Tenaga Kerjaa.b.c.

6 Lainnya

JUMLAH

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.

Swadaya atas sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang di danai PNPM Mandiri Perdesaan melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian dana PNPM Mandiri Perdesaan untuk Desa Kami


Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar Musyawarah Masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………….tanggal……………………… 2012

Kepala Desa………………

( …………………………….. )

Ketua TPK………………….

( …………………………….. ).

Atas nama masyarakat

No Nama Alamat Jabatan (dalam Masyarakat)

Tanda Tangan

1. 1. ………

2. 2. ……

3. 3. ………

4. 4. ……

5. 5. ………

6. 6. ……

7. 7. ………

8. 8. ……

9. 9. ………

10. 10. ……

11. 11. ………

12. 12. ……

13. 13. ………

14. 14. ……

15. 15. ………

16. 16. . …..

17. 17. ………

18. 18 …….

19. 19 ………

20. 20 …….


LAMPIRAN BERITA ACARA

DAFTAR PENYUMBANG KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT

Terhadap

Usulan Kegiatan : .....................................................

NO

Nama AlamatJenis

SumbanganVolume

SumbanganTanda Tangan

Demikian lampiran berita acara kesanggupan swadaya masyarakat kami buat dengan kesadaran dan atas dasar musyawarah agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………,………………2012

Kepala Desa………………… Ketua TPK

(………………………….) (…….……………………)


SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN LAHAN DAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Pada hari ini…………… tanggal…. Bulan ………..Tahun …….. , kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama warga masyarakat Desa…...…………................................ Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut,

a. Memberikan pernyataan dengan sesungguhnya bahwa dalam pekerjaan kegiatan ………………………………………………… yang dilaksnakanakan oleh Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan tidak ada lahan /Tanaman* yang terkena atau terganggu pekerjaan .

b. Memberikan pernyataan dengan sesungguhnya bahwa kami rela dan ikhlas untuk menyerahkan sebagian lahan/tanaman* yang terkena pekerjaan untuk menunjang kegiatan………………………………………… yang dilaksnakanakan oleh Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan dan tidak akan meminta ganti rugi,

NoNama warga yang

menyerahkan lahanAlamat

Kp.Rw,Rt

Luas lahan yang digunakan (M2) dan

jenis tanaman

Tanda Tangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………….,…………….,2012

Ketua TPK Kepala Desa …………………….

( ………………...….. ) ( …………………………. )


SURAT PERNYATAAN

PENGHIBAHAN ASET PRIBADI YANG TERKENA KEGIATAN PNPM-MP

Kami yang bertandatangan dibawah ini, warga masyarakat atau setidak-tidaknya sebagai

pemilik sah atas lahan di Desa………………………… Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut,

setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Prosedur dan mekanisme penyiapan dan penyerahan lahan serta penyelesaian masalah ganti rugi dalam pelaksanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN yang telah dapat kami pahami dan terima sepenuhnya. Dimana hal yang sangat prinsip adalah bahwa tidak ada ganti rugi dari dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN.

2. Kami dapat memahami sepenuhnya bahwasannya pembangunan prasarana dalam pelaksanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN adalah dalam rangka demi kepentingan umum atau bersama, untuk itu perlu dikedepankan.

3. Adanya pembahasan dan persetujuan dari pihak intern keluarga atau ahli waris kami atas penyerahan atau sumbangan yang kami lakukan sesuai isi pernyataan ini.

Maka dengan ini kami menyatakan dengan kesungguhan hati, ikhlas serta penuh rasa tanggungjawab meyerahkan lahan kami atau sumbangan lain sebagaiman tercantum dibawah ini dapat dipergunakan bagi pembangunan prasarana dalam rangka program PNPM MANDIRI PERDESAAN.

NO N A M A ALAMAT

Luas Lahan Yg diserahkan Sumbangan Jenis lain dan volumenya

TANDA TANGAN

Panjang Lebar Luas

(M) (M) (M²)

1

2

3

4

5

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditandatangani dengan kesadaran tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun juga agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat dan ditetapkan di………………………, pada tanggal………….……………2011

Mengetahui, Kepala Desa………………… Ketua TPK

( ………………………… ) ( …….…………………… )


DAFTAR PENERIMA MANFAAT

DESA : …………………..KECAMATAN : CIGEDUGKABUPATEN : GARUT

NoNama Kepala

KeluargaAlamat Pekerjaan Umur

Jumlah Penerima Manfaat

Tandatangan

L P

..............................., ...............................2011

Ketua TPK

( .................................... )

Sekretaris TPK

( .................................. )


SURAT PERNYATAANTIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

......................................................................

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Desa kami mendapatkan bantuan Program Nasional

Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan tahun 2012, Kami atas nama

masyarakat Desa............................. tidak akan menuntut ganti rugi dari bantuan PNPM Mandiri

Perdesaan, terhadap hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan PNPM Mandiri perdesaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.........................., .................................2012

Atas nama masyarakat Desa........................

Mengetahui

Kepala Desa....................... Ketua TPK

( ................................) ( ..................................)


SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………

Umur : ……………… Tahun

Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik atas sebidang tanah dilokasi ………………………..,

dengan kesadaran dan keikhlasan pribadi, saya hibahkan sebidang tanah tersebut diatas seluas

……………….. M2/bata kepada masyarakat Desa ………………………. Untuk menunjang kegiatan

pembangunan sarana / prasarana ………………………………….. yang dilaksanakan oleh Program

Nasional Pemberdayaan Masyarakat ( PNPM ) Mandiri Perdesaan.

Demikian surat hibah ini saya buat dengan sukarela dan dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur

paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang Menerima

( ……………………………. )

Kepala Desa

……………………., …………………………2011

Yang Menghibahkan

( ……………………………. )

3

( ………………………. )

Saksi-Saksi

2

( ……………………………. )

1

( Ahli Waris )

( ………………………. )

Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan

Desa : Jenis Kegiatan : TPT

Materai 6000


Kecamatan : Cigedug Desain oleh : TPK dan KPMD

Kabupaten : Garut Tanggal :

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang

mungkin timbul ?

2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

Mohon diisi untuk dua jenis dua dampak negatif yang paling besar untuk timbul di lokasi ini, (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan bila perlu) :

1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul dilokasi ini :

Apasaja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul dilokasi ini :

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ……………………………………Umur : ……………… Tahun Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik atas sebidang tanah dilokasi ……………………….., Leter C Nomor ……………………….. sesuai dengan hokum adat dan perundang-undangan yang berlaku.

Bahwa atas kesadaran dan keikhlasan pribadi, saya hibahkan sebidang tanah tersebut diatas seluas ………… M2/bata, kepada masyarakat desa …………………….. untuk kegiatan …………………….. dengan ketentuan apabila lahan tersebut bener – bener digunakan untuk kegiatan yang dimaksud.

Demikian surat hibah ini saya buat dengan sukarela dan dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang Menerima,

Kepala Desa …………………..

( ……………………………. )

……………………., …………………………201

Yang Menghibahkan

( ……………………………. )

3

( ………………………. )

Saksi-Saksi

2

( ……………………………. )

1

( Ahli Waris )

( ………………………. )

Mengetahui,

Camat Kecamatan Cigedug

…………………

NIP. ……………….

Materai 6000


DAFTAR RINCAIAN PENGADAAN LAHAN DAN ASET

KEGIATAN ................................................. DESA ......................................... KECAMATAN CIGEDUG

NO NAMA PEMILIK

YANG DIKONTRIBUSIKANBESARNYA

KOMPENSASI

KESEPAKATAN

YANG DICAPAITANDATANGAN

LAHAN (M2)JENIS & JMLH

ASET

............................................, ................................. 201

KEPALA DESA KETUA TPK

( .................................................... ) ( .................................................. )


PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI

1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.2. Untuk kontribusi lahan, pada kolom kesepakatan yang dicapai diisi :

a. Hibah lahan : pemilik memberikan lahannya kepada pihak lain tanpa konpensasib. Tukar lahan : lahan ditukar dengan benda/lahan lain sesuai kesepakatanc. Beli lahan : pemilik menjual lahannya dan dibayar pembeli sesuai kesepakatand. Ijin pakai lahan : pemilik mengijinkan lahannya dipakai pihak lain sesuai batasan – batasan dan atau persyaratan yang

disepakati bersama kedua pihak

3. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk.

4. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara:a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan

PNPM MANDIRI PERDESAAN.b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan

mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan menyetujuinya.

5. Proses Konsultasi:a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desab. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah.d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian

sumbangannya.e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti

rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.

6. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :


Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:

a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan.b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.

7. Apabila dalam proses MAD penetapan ternyata tidak terdanai, maka lahan yang akan disumbangkan dikembalikan kepada pemilik

semula, kecuali ada kesepakatan lain.

8. Apabila dalam proses MAD penetapan ternyata jadi didanai, maka lahan yang telah dikontribusikan menjadi fasilitas umum dan

kepala desa mencatat serta memfasilitasi penyesuaian terhadap sertifikasi tanah/surat tanah bentuk lainnya yang telah dikurangi

termasuk PBB nya, disesuaikan kondisi terbaru.

9. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani

secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten


REKAPITULASI PENGADAAN LAHAN DAN ASETKegiatan : …………………………..

Yang terkena Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)

Besarnya ganti rugi

Kesepakatan yang dicapai

Lahan pertanian

Lahan lainnya………..

Rumah/bangunan

Tanaman:……………..

Lainnya

Keluhan-keluhan:

Tidak ada keluahan yang mengkhawatirkan, malah masyarakat mengucapkan banyak terimakasih dengan adanya ………………………..

Peta lokasi yang terkena:


Pensil Tanah

Batas – batas :

1. Utara berbatasan dengan ...

2. Selatan berbatasan dengan …

3. Barat berbatasan dengan ….

4. Timur berbatasan dengan …


Tanda tangan semua Kepala DesaYang terkena

1. ________________

2. ________________

3. ________________

4. ________________

5. ________________ ( ……………….. )

PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI

1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.

2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk.

3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara:a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau

pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN.

b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau

dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan

permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang

tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan

menyetujuinya.

4. Proses Konsultasi:a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur

dalam musyawarah desab. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk

mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau

berita acara hasil musyawarah.d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus

mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara

harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.


f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.

5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti

rugi yang akan diberikan.b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN

sampai pemberian ganti rugi selesai.

6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat

diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat

kecamatan dan kabupaten

pernyataan memelihara & lahan ganti rugi

Documents