7/24/2019 Surat Pernyataan Pengisian Buku Log

1/1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Kelin !ri"tian #alim

N$. STR Intern"hi% : &''''(('')')*+)+

N$. SIP Intern"hi% : ,,(-(/01R-1INKES-Y0KES A

Alamat R2mah : 3l. 1r. Setia B2di N$.'(+B4 P$ntiana5

Tel%-#% : ('+)6+&('*

7en8ata5an bahwa "a8a mengi"i B252 L$g Intern"hi% 1$5ter dengan 9292r dan

"ebenar0benarn8a. Sem2a 5$n"e52en"i a5ibat 5etida59292ran %engi"ian men9adi

tangg2ng 9awab "a8a "e%en2hn8a.

1emi5ian "2rat %ern8ataan ini dib2at 2nt25 di%erg2na5an "ebagaimana me"tin8a.

Yang bertandatangan4

P2t2""iba24 +& O5t$ber +(')

Kelin !ri"tian #alim