LAMPIRAN

67

Lampiran 1

Panduan Wawancara pada pasien

Nama pasien : ……………

Usia pasien : ……………

Jenis Kelamin pasien : ……………

Alamat : …………

Karakteristik Responden:

1. Inisial Nama : ………………..

2. Umur : ………………..

3. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )

4. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja

( ) Swasta

( ) Pedagang

( ) Petani

( ) Pegawai Negeri sipil/TNI/POLRI

5. Lama menjalani hemodialisa : .............Jam

6. Frekwensi hemodialisa dalam 1 minggu :

68

Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN

PASIEN

HEMODIALISA DALAM MENJALANIPOLA DIET DIRSUD KOTA AMBON

Kode Reponden:

Daftar pertanyaan:

Petunjuk pengisian pertanyaan :

1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan

ceklis (v) dalam tanda kurung yang berada disebelah kiri.

2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan.

3. Isilah semua pertanyaan yang ada.

4. Kembalikan lembar Kuesioner setelah di isi dengan lengkap.

5. Selamat mengerjakan.

A. PENDIDIKAN

1. Jenjang pendidikan formal yang telah anda ikuti berdasarkan ijazah

terakhir yang

dimiliki adalah......

69

( ) 1. SD

( ) 2. SLTP

( ) 3. SLTA

( ) 4. Perguruan Tinggi / Akademi

B. PENGETAHUAN

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang pengetahuan

Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan pilihan anda dengan memberi

tanda

ceklis (v) pada kolam benar atau salah

N

O

Pertanyaan Benar Salah

1 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah

salah satu tujuan diet terapi hemodialisa

2 Protein tinggi sangat diperlukan oleh tubuh

untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen

dan mengganti asam amino yang hilang selama

dialisis

3 Menjaga agar akumulasi produk sisa

metabolisme tidak berlebihan juga merupakan

tujuan program diet bagi yang menjalani terapi

hemodialisa

4 Nasi, jagung, ubi, kentang, tepung-tepungan

sebagai sumber karbohidrat adalah contoh

makanan yang tidak dibutuhkan tubuh

5 Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi

sangat diperlukan oleh tubuh

70

6 Pisang, tomat, ubi jalar, bayam, sawi adalah contoh

makanan yang tidak mengandung kalium tinggi

7 Daging ayang, telur, daging adalah sumber protein

yang dibutuhkan tubuh

8 Santan, minyak kelapa, margarin, adalah makanan

yang tidak dianjurkan

9 Madu, makaroni, selai adalah makanan yang

dianjurkan

10 Lemak hewan, kelapa, kacang-kacangan dan hasil

olahannya adalah makanan yang dianjurkan

11 Jumlah natrium yang boleh dikonsumsi tidak

ditentukan jumlahnya

12 Mie, singkong, dan bihun adalah sumber

karbohidrat yang dibutuhkan tubuh

C. SIKAP

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap

Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu

jawaban yang

benar menurut anda, dimana :

SS = Sangat setuju

S = Setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat tidak setuju

NO PERTANYAAN SS S TS STS

1 Program diet merupakan program yang

71

sangat tidak penting bagi pasien yang

menjalankan terapi hemodialisa

2 Akibat yang ditimbulkan jika tidak

dilaksanakan dengan baik akan

merugikan

3 Program diet hanya program tim medis

saja

4 Dalam menjalankan program diet harus

ditaati dan tidak boleh melanggar

5 Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak

perlu ada pengaturan diet

D. PERILAKU

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku.

Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu

jawaban yang

benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda pernah membaca buku

atau mengikuti penyuluhan tentang

hemodilasi dan program dietnya

2 Apakah anda telah menjalankan program

diet secara benar

3 Apakah anda mempunyai catatan sehari-

hari tentang makanan apa-apa saja yang

boleh dan tidak boleh konsumsi beserta

72

takarannya

4 Apakah ada menyampaikan tentang

pentingnya program diet pada rekan-

rekan anda yang sama-sama menjalani

terapi hemodialisa

5 Apakah anda panik ketika tubuh anda

merasa ada yang lain/berubah ketika

anda mengonsumsi suatu makanan

E. MOTIVASI

Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap

Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu

jawaban yang

benar menurut anda, dimana :

SS = Sangat setuju

S = Setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat tidak setuju

NO PETANYAAN SS S TS STS

1 Tujuan ditaatinya program diet

adalah untuk mencegah

defesiensi gizi dan

mempertahankan serta

memperbaiki status gizi

2 Bapak/ibu sangat tidak tertarik

jika petugas kesehatan

memberikan penyuluhan tentang

program diet

3 Bapak/ibu tidak mentaati program

73

diet jika bapak/ibu tidak

merasakan manfaatnya

4 Bapak/ibu dengan senang hati

mentaati program diet yang telah

ditetapkan oleh petugas

kedehatan tanpa paksaan dari

keluarga

5 Bapak/ibu senang jika program

diet yang dijalankan diberikan

berhasil

74

Lampiran 3

Informed Consent

PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI

SEBAGAI PARTISIPAN

Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi

ketidakpatuhan hemodialisa dalam dalam

menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota

Ambon

Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa

No Kontak : 081328340538

Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang

melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui “Faktor-Faktor

yang mempengaruhi ketidakpatuhan Pasien hemodialisa dalam

dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon”.

Penelitian ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan secara luas dalam

dunia nyata. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudari untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudari bersedia maka

saya akan memberikan kuisioner kepada Bapak/Ibu/Saudari untuk dijawab

yang meliputi beberapa pertanyaan. Bapak/Ibu/Saudari bebas memilih

tempat dan posisi yang nyaman untuk mengisi kuisioner tersebut, hasil dari

75

kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan

dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan

tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama

Bapak/Ibu/Saudari dalam kuisioner tersebut.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela,

sehingga Bapak/Ibu Saudari bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi

apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudari memahami dan bersedia ikut berpartisipasi

dalam penelitian ini, silahkan menandatangani lembar persetujuan untuk

menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan.

Salatiga, Juli 2015

Peneliti

Fanny Jeane Tomasoa

462011080

76

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi

ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalanipola

diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon

Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa

No Kontak : 081328340538

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti

tentang tujuan penelitian untuk mengetahui Faktor-Faktor yang

mempengaruhi ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalani pola diet di

RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon , saya memutuskan tanpa paksaan dari

pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan

dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan

merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner.

Salatiga, Juli 2015

Partisipan

(Nama TTD)

77

Surat Ijin Penelitian

78

Surat Rekomendasi Telah Melakukan Penelitian

79

FREQUENCIES VARIABLES=Jenis_kelamin Umur Pekerjaan

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Jenis_kelamin Umur Pekerjaan

N Valid 43 43 43

Missing 0 0 0

Frequency Table

Jenis_kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

V

a

l

i

d

Laki-laki 23 53.5 53.5 53.5

Perempuan 20 46.5 46.5 100.0

Total 43 100.0 100.0

Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

V

a

l

25-29 5 11.6 11.6 11.6

30-43 8 18.6 18.6 30.2

>43 30 69.8 69.8 100.0

80

i

d

Total 43 100.0 100.0

Pekerjaan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

V

a

l

i

d

Swasta 7 16.3 16.3 16.3

PNS 20 46.5 46.5 62.8

Pedagang 5 11.6 11.6 74.4

Petani 4 9.3 9.3 83.7

Tidak Bekerja 7 16.3 16.3 100.0

Total 43 100.0 100.0

81

FREQUENCIES VARIABLES=Pendidikan

/NTILES=4

/STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Pendidikan

N Valid 43

Missing 0

Mean 1.42

Median 1.00

Mode 1

Sum 61

Percentiles 25 1.00

50 1.00

75 2.00

82

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Tinggi 25 58.1 58.1 58.1

Rendah 18 41.9 41.9 100.0

Total 43 100.0 100.0

83

FREQUENCIES VARIABLES=Pengetahuan1 Pengetahuan2 Pengetahuan3 Pengeta

huan4 Pengetahuan5 Pengetahuan6 Pengetahuan7 Pengetahuan8 Penget

ahuan9 Pengetahuan10 Pengetahuan11 Pengetahuan12

/NTILES=4

/STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet2]

Statistics

Pengetahuan1

Pengetahuan2

Pengetahuan3

Pengetahuan4

Pengetahuan5

N Valid 43 43 43 43 43

Missing 0 0 0 0 0

Mean 1.07 1.28 1.28 1.16 1.81

Median 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00

Mode 1 1 1 1 2

Sum 46 55 55 50 78

Percentiles 25 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00

50 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00

75 1.00 2.00 2.00 1.00 2.00

Pengetah

uan6

Pengetah

uan7

Pengetah

uan8

Pengetah

uan9

Pengetahu

an10

Pengetahu

an11

Pengetahu

an12

43 43 43 43 43 43 43

0 0 0 0 0 0 0

1.74 1.14 1.77 1.21 1.77 1.53 1.07

2.00 1.00 2.00 1.00 2.00 2.00 1.00

2 1 2 1 2 2 1

75 49 76 52 76 66 46

1.00 1.00 2.00 1.00 2.00 1.00 1.00

2.00 1.00 2.00 1.00 2.00 2.00 1.00

2.00 1.00 2.00 1.00 2.00 2.00 1.00

84

Frequency Table

Pengetahuan1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 40 93.0 93.0 93.0

2 3 7.0 7.0 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 31 72.1 72.1 72.1

2 12 27.9 27.9 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 31 72.1 72.1 72.1

2 12 27.9 27.9 100.0

Total 43 100.0 100.0

85

Pengetahuan4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 36 83.7 83.7 83.7

2 7 16.3 16.3 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 8 18.6 18.6 18.6

2 35 81.4 81.4 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan6

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 11 25.6 25.6 25.6

2 32 74.4 74.4 100.0

Total 43 100.0 100.0

86

Pengetahuan7

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 37 86.0 86.0 86.0

2 6 14.0 14.0 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan8

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 10 23.3 23.3 23.3

2 33 76.7 76.7 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan9

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 34 79.1 79.1 79.1

2 9 20.9 20.9 100.0

Total 43 100.0 100.0

87

Pengetahuan10

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 10 23.3 23.3 23.3

2 33 76.7 76.7 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan11

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 20 46.5 46.5 46.5

2 23 53.5 53.5 100.0

Total 43 100.0 100.0

Pengetahuan12

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 40 93.0 93.0 93.0

2 3 7.0 7.0 100.0

Total 43 100.0 100.0

88

NEW FILE.

DATASET NAME DataSet3 WINDOW=FRONT.

FREQUENCIES VARIABLES=Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5

/NTILES=4

/STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Frequencies

[DataSet3]

Frequencies

[DataSet3]

Statistics

Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5

N Valid 43 43 43 43 43

Missing 0 0 0 0 0

Mean 2.09 2.33 2.14 2.12 2.21

Median 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00

Mode 2 3 3 1 1

Sum 90 100 92 91 95

Percentiles 25 1.00 2.00 1.00 1.00 1.00

50 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00

75 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00

89

Frequency Table

Sikap1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 14 32.6 32.6 32.6

2 15 34.9 34.9 67.4

3 10 23.3 23.3 90.7

4 4 9.3 9.3 100.0

Total 43 100.0 100.0

Sikap2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 8 18.6 18.6 18.6

2 15 34.9 34.9 53.5

3 18 41.9 41.9 95.3

4 2 4.7 4.7 100.0

Total 43 100.0 100.0

Sikap3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 15 34.9 34.9 34.9

2 7 16.3 16.3 51.2

3 21 48.8 48.8 100.0

Total 43 100.0 100.0

90

Sikap4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 18 41.9 41.9 41.9

2 6 14.0 14.0 55.8

3 15 34.9 34.9 90.7

4 4 9.3 9.3 100.0

Total 43 100.0 100.0

Sikap5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 16 37.2 37.2 37.2

2 8 18.6 18.6 55.8

3 13 30.2 30.2 86.0

4 6 14.0 14.0 100.0

Total 43 100.0 100.0

91

FREQUENCIES VARIABLES=Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4

Perilaku5

/NTILES=4

/STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5

N Valid 43 43 43 43 43

Missing 0 0 0 0 0

Mean 1.49 1.51 1.49 1.40 1.35

Median 1.00 2.00 1.00 1.00 1.00

Mode 1 2 1 1 1

Sum 64 65 64 60 58

Percentiles 25 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

50 1.00 2.00 1.00 1.00 1.00

75 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00

Frequency Table

Perilaku1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 22 51.2 51.2 51.2

2 21 48.8 48.8 100.0

Total 43 100.0 100.0

92

Perilaku2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 21 48.8 48.8 48.8

2 22 51.2 51.2 100.0

Total 43 100.0 100.0

Perilaku3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 22 51.2 51.2 51.2

2 21 48.8 48.8 100.0

Total 43 100.0 100.0

Perilaku4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 26 60.5 60.5 60.5

2 17 39.5 39.5 100.0

Total 43 100.0 100.0

Perilaku5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 28 65.1 65.1 65.1

2 15 34.9 34.9 100.0

93

Perilaku5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 28 65.1 65.1 65.1

2 15 34.9 34.9 100.0

Total 43 100.0 100.0

94

FREQUENCIES VARIABLES=Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4

Motivasi5

/NTILES=4

/STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM

/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5

N Valid 43 43 43 43 43

Missing 0 0 0 0 0

Mean 2.21 2.28 2.33 2.37 2.60

Median 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00

Mode 2 2 3 3 3

Sum 95 98 100 102 112

Percentiles 25 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00

50 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00

75 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00

Frequency Table

Motivasi1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 7 16.3 16.3 16.3

2 21 48.8 48.8 65.1

3 14 32.6 32.6 97.7

4 1 2.3 2.3 100.0

95

Motivasi1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 7 16.3 16.3 16.3

2 21 48.8 48.8 65.1

3 14 32.6 32.6 97.7

4 1 2.3 2.3 100.0

Total 43 100.0 100.0

Motivasi2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 6 14.0 14.0 14.0

2 19 44.2 44.2 58.1

3 18 41.9 41.9 100.0

Total 43 100.0 100.0

Motivasi3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 8 18.6 18.6 18.6

2 15 34.9 34.9 53.5

3 18 41.9 41.9 95.3

4 2 4.7 4.7 100.0

Total 43 100.0 100.0

96

Motivasi4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 7 16.3 16.3 16.3

2 15 34.9 34.9 51.2

3 19 44.2 44.2 95.3

4 2 4.7 4.7 100.0

Total 43 100.0 100.0

Motivasi5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 8 18.6 18.6 18.6

2 10 23.3 23.3 41.9

3 16 37.2 37.2 79.1

4 9 20.9 20.9 100.0

Total 43 100.0 100.0