Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku perencana rancang bangun bangunan di Jl. ………………………………………………………………………

dipergunakan sebagai ……………………………………………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan sebenarnya :

1 . Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan bangunan tersebut baik

menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan

2. Menjamin perencanaan rancang bangun telah memenuhi persyaratan arsitekturserta keselamatan umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi.

3 . Segala dampak yang timbul akibat pelaksanaan bangunan tersebut merupakan

tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun

juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.

Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, ……………………….

Yang menyatakan,

…………………………………

Bangunan Baru (Pelaksana)

SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN KONSTRUKSI

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Materai Rp. 6000,-