6

BAB II

A. Tinjauan Pustaka

1. Definisi low back pain myogenic

Menurut International Association for the Study of Pain ( IASP ), nyeri

didefinisikan sebagai suatu rasa yang tidak menyenangkan dan merupakan

pengalaman emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual

maupun potensial dan terkadang nyeri digunakan untuk menyatakan adanya

kerusakan jaringan (Paliyama, 2003).

Low Back Pain yogenic adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan di daerah antara vertebra torakal 12 sampai dengan

bagian bawah pinggul atau lubang dubur. Yang timbul akibat adanya potensi

kerusakan ataupun adanya kerusakan jaringan antara lain : dermis pembuluh

darah, fasia, muskulus, tendon, kartilago, tulang, ligament, intra artikuler,

meniscus, bursa (Paliyama, 2003).

Low Back Pain myogenic berhubungan dengan stress atau strain otot-otot

punggung, tendon, dan ligamen yang biasanya ada bila melakukan aktivitas

sehari-hari secara berlebihan, seperti berdiri atau duduk terlalu lama juga

mengangkat beban berat dengan cara yang salah. Nyeri bersifat tumpul, intensitas

nyeri bervariasi sering kali menjadi kronik, dapat terlokalisir atau dapat meluas ke

sekitar glutea. Nyeri ini tidak disertai parestesi, kelemahan atau defisit neurologi.

Bila batuk atau bersin tidak menjalar ke tungkai (Magee, 1990).

7

2. Definisi nyeri pegal

Nyeri otot dapat berasal dari iskemia muskular. Kontraksi yang

berkepanjangan dapat mengakibatkan tertimbunnya sampah metabolik di dalam

otot, sedangkan saat itu juga terjadi vasokonstriksi. Penimbunan sampah

metabolik itu bertindak sebagai iritasi yang mengakibatkan rasa pegal-pegal yang

umum dijumpai pada otot yang tegang (Shidarta, 1990 dikutip oleh Arif Muttaqin,

2008).

3. Anatomi fungsional punggung

a. Struktur tulang vertebra lumbal

Lumbal tersusun atas lima vertebra lumbal yang masing-masing ruas di

pisahkan oleh adanya diskus intervertebralis. Vertebra pada regio ini ditandai

dengan korpusnya yang besar, laminanya besar dan kuat. Korpusnya jika dilihat

dari atas tampak seperti ginjal dan foramen vertebranya baervariasi mulai dari

oval (VL1) sampai triangular (VL5).

Prosesus spinosus vertebra lumbal lebih pendek, tumpul dan mengarah ke

posterior dan processus articularis vertebra lumbalis, facet superiornya mengarah

ke postero medial dan facet inferiornya mengarah ke antero lateral seperti halnya

vertebra lain antar segmen vertebra lumbal juga dipisahkan oleh diskus yang

dibentuk oleh nucleus pulposus pada bagian centralnya dan annulus fibrosus pada

bagian tepinya. Nukleus pulposus merupakan suatu masa gelatinosa yang

berfungsi sebagai peredam getaran.

8

Gambar 2.1

Vertebra lumbalis IV, dilihat dari cranial (Sobotta, 1995)

b. Ligamen pada daerah lumbal

Ligamen yang memperkuat persendian di kolumna vertebralis regio

lumbal adalah :

1. Ligamen longitudinal anterior

Ligamen ini melekat pada bagian anterior pada tiap diskus dan bagian

tengah korpus, dimana pada tepi korpus lepas. Ligamen ini ikut mengontrol

gerakan ekstensi.

9

2. Ligamen longitudinal posterior

Ligamen ini melekat pada bagian posterior diskus dan tepi korpus, dimana

pada bagian tengah korpus lepas. Ligamen ini berfungsi untuk mengontrol

gerakan fleksi.

3. Ligamen intertranversus

Ligamen ini menghubungkan proccesus transversus yang berdekatan.

Ligamen ini di daerah lumbal tipis dan bersifat membranosa.

4. Ligamen flavum

Ligamen ini sangat elastis terletak pada bagian dorsal kolum vertebra dan

merupakan bagian dari kanalis vertebralis, makin ke kaudal makin luas.

Kelenturannya sangat penting untuk tetap melindungi medula spinalis.

5. Ligamen interspinosus

Ligamen ini menghubungkan proccesus spinosus mulai dari basis hingga

apex-nya. Merupakan ligamen yang hampir menyerupai membran.

6. Ligamen supraspinosus

Ligamen ini juga menghubungkan proccesus spinosus didaerah apex

vertebra cervikal 7 sampai dengan sacrum, ligamen ini kuat, menyerupai tali.

10

Gambar 2.2

Ligamen kolumna vertebralis dilihat dari antero lateral (Sobotta, 1995)

c. Kelompok otot daerah lumbal

Kelompok otot yang ada pada daerah lumbal secara garis besar yang

sesuai dengan fungsinya masing-masing untuk gerakan-gerakan yang terjadi pada

lumbal :

1) Kelompok fleksor dan lateral fleksor

Otot yang berfungsi untuk fleksi lumbal adalah rectus abdominis,

sedangkan obliqus internus abdominalis dan obliqus externus abdominalis

berfungsi sebagai fleksor dan lateral fleksor trunk.

11

2) Kelompok ekstensor

Otot-otot yang berfungsi untuk ekstensi lumbal adalah sacrospinalis,

illiocostalis thoracalis, langisimus thoracalis, spinalis thoracalis, illiocostalis

lumborum, quadratus lumborum, semi spinalis, multifidus dan rotators

3) Kelompok rotators

Otot-otot yang berfungsi untuk rotasi lumbal adalah obliqus eksternus,

abdominis, obliqus abdominis, latisimus dorsi, semispinalis, multifidus, rotator

dan rectus abdominis (Sobotta, 1995).

Gambar 2.3

Otot otot bagian posterior (Sobotta, 1995)

12

4. Biomekanik regio lumbal

Biomekanik kolumna vertebra regio lumbal facet join-nya memiliki arah

sagital dan medial sehingga memungkinkan gerakan fleksi-ekstensi dan latero

fleksi, dan rotasi yang terjadi dengan axis vertikal melalui proccesus spinosus

dengan sudut normal 145 derajat, gerakan ini dibatasi otot rotasi samping

berlawanan dan ligamen interspinosus (Kapandji, 1974).

Pada gerakan lateral fleksi yaitu korpus pada sisi ipsilateral akan saling

mendekat dan akan melebar pada sisi kontraleteral. Gerakan ini terjadi pada

bidang frontal dan sudut normal yang dibentuk sekitar 25 derajat, gerakan ini

dibatasi oleh ligamen flavum dan otot-otot lateral fleksor yang berlawanan

(Kapandji, 1974).

Pada gerakan rotasi daerah lumbal hanya 2 derajat persegmen karena

dibatasi oleh facet artikularis dari vertabra, ligamen intertranversum dan ligamen

flavum. Gerakan ini terjadi pada bidang horizontal dengan axis vertikal (Kapandji,

1974).

5. Etiologi

Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari

berbagai masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut,

ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang

belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus intervertebralis).

Penyebab lainnya meliputi obesitas, gangguan ginjal, masalah pelvis,

tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik.

13

Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat

oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh

aktifitas.

6. Patofisiologi

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada

orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas

dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan

terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot

cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun

pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering

tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi

yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada seorang ibu rumah

tangga yang memasak pada posisi kompor yang berada rendah yang membuat

proses memasak dengan membungkkukan badannya. Posisi berdiri yang salah

yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah

seperti tidur pada kasur yang tidak menopang tulang belakang. Kasur yang

diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya

lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk

14

mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut

diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

7. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala nyeri punggung bawah akibat miogenik adalah

onset/waktu timbulnya bertahap, nyeri difus (setempat) sepanjang punggung

bawah, tenderness pada otot-otot punggung bawah, lingkup gerak sendi (LGS)

terbatas, tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada (Kuntono, 2006).

Nyeri punggung bagian bawah kemungkinan sementara atau tetap ;

dangkal atau dalam ; tumpul dan menyakitkan, berdenyut, atau tajam dan

menikam, tergantung pada penyebab dan jenis nyeri. Terdapat beberapa jenis

nyeri punggung bawah. Nyeri lokal terjadi didaerah khusus pada bagian punggung

bawah. Hal ini biasanya disebabkan oleh keseleo dan tegang, nyeri tiba-tiba

kemungkinan dirasakan ketika luka terjadi. Nyeri lokal bisa diringankan dengan

merubah posisi atau dengan aktifitas ringan yang disertai peregangan. Aktifitas

fisik yang intens atau kemalasan cenderung membuat hal itu menjadi buruk. Nyeri

lokal kemungkinan tetap dan menyakitkan atau, suatu waktu bisa jadi sebentar

dan tajam. Punggung bisa terluka ketika disentuh. Kejang otot bisa terjadi karena

tubuh bergerak pada cara yang tidak biasanya seperti menghindari gerakan yang

memicu nyeri.

8. Diagnosis banding

Selain nyeri punggung bawah miogenik, nyeri punggung juga bisa

disebabkanantara lain oleh hernia nucleus pulposus (HNP), ischialgia, spondilosis

15

dan sebagainya. Untuk selanjutnya akan dijelaskan tentang penyakit-penyakit

tersebut sebagai pembanding timbulnya nyeri punggung bawah miogenik yaitu :

a. Hernia nucleus pulposus (HNP)

Hernia nucleus pulposus adalah peristiwa menonjolnya nucleus pulposus

melalui anulus fibrosus. Nukleus pulposus adalah gel diskus yang terdiri dari

protoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi.

b. Ischialgia

Ischialgia adalah nyeri yang menjalar menurut perjalanan saraf isiadikus

dari daerah vertebra lumbosacralis ke distal sepanjang tungkai.

9. Prognosis

Kejadian nyeri punggung bawah miogenik ini prognosisnya baik,

umumnya sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secara

dini (Wirawan, 2004). Pada follow up selama satu tahun Van Der Hoogen et al

tahun 1998 menyimpulkan bahwa pasien nyeri punggung bawah mempunyai

prognosis yang baik jika mengambil istirahat. Prognosis bertambah baik jika

pasien lekas kembali beraktivitas (Sidharta, 1984).

B. Problematika Fisioterapi

Problematika yang muncul dari LBP miogenik antara lain :

1. Impairment

16

Impairment adalah adanya gangguan kapasitas fisik yang berhubungan dan

dapat mengganggu aktifitas fungsional gerak dasar dalam kasus ini adanya nyeri

didaerah punggung bawah, penurunan kekuatan otot, keterbatasan lingkup gerak

sendi. Pada kasus ini didapati impairment berupa nyeri pada daerah punggung

bawah kanan dan kiri, (2) terdapat adanya penurunan lingkup gerak sendi trunk,

(3) terdapat adanya spasme otot erector spine kanan dan kiri segmen lumbal.

2. Functional limitation

Functional limitation adalah aktifitas seseorang dalam melakukan aktifitas

fungsionalnya yang berhubungan dengan kemandirian jika terdapat adanya

gangguan muskuloskeletal yang membuat seseorang tersebut tidak dapat

melakukan aktifitas fungsionalnya secara mandiri. Pada kasus ini didapati

functional limitation berupa kesulitan berubah posisi dari duduk ke berdiri.

3. Prticipation restriction

Participation restriction adalah suatu keterbatasan seseorang dalam

melakukan aktifitas fungsionalnya yang berhubungan dengan individu lain atau

bersosialisasi. Pada kasus ini didapati participation restriction berupa tidak dapat

mengikuti mengikuti arisan diperumahannya karena harus duduk lama dan

menimbulkan nyeri

C. Teknologi Intervensi

1. Micro Wave Diathermy (MWD)

17

MWD merupakan suatu modalitas fisioterapi dengan menggunakan

stressor panas berupa energi elektro magnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-

balik berfrekuensi 2.450 MHz dengan panjang gelombang 12.25 cm. Arus ini

tidak menimbulkan aksi potensial terhadap akar saraf motorik atau dengan kata

lain tidak menimbulkan kontraksi otot. Pemberian MWD pada kasus ini bertujuan

untuk mengurangi nyeri, spasme otot dan memperbaiki sirkulasi darah.

Efek fisiologis MWD antara lain (1) meningkatkan metabolisme sel-sel

lokal 13% tiap kenaikan temperatur 1C, meningkatkan vasomotion sphincter

sehingga timbul homeostatik lokal dan akhirnya terjadi vasodilatasi lokal (2)

meningkatkan elastisitas jaringan ikat 5-20 kali lebih baik seperti jaringan kolgen

kulit, otot, tendon, ligamen dan kapsul sendi akibat menurunnya viskositas matrik

jaringan (3) meninggkatkan elastisitas pembungkus saraf, dan meningkatkan

konduktifitas saraf serta meningkatkan ambang rangsang saraf (treshold).

Efek terapeutis dari MWD antara lain (1) mempercepat penyembuhan luka

secara fisiologis, (2) normalisasi otot lewat efek sedatif, (3) peningkatan elastisitas

jaringan, hal tersebut dimaksudkan sebagai persiapan latihan dan aktifitas

fungsional

Indikasi MWD antara lain gangguan muskuloskeletal seperti sprain, strain,

penyakit sendi degeneratif, dan kaku sendi yang letaknya superfisial. Pada kasus

ini dapat menggunakan MWD karena dapat memperlancar aliran darah yang akan

mengangkat zat P sehingga terjadi penurunan nyeri. Sedangkan kontra indikasinya

antara lain gangguan sensibilitas, kanker, peradangan akut, adanya logam dalam

tubuh, kehamilan, thrombosis dan plebitis (Sujatno et al, 2002).

18

Aplikasi pemberian MWD pada kasus LBP migenik dipilih emiter

berbentuk flexiploude terbalik, ada beberapa hal yang harus diperhartikan

mengenai dosis dalam terapi menggunakan modalitas ini :

a. Lama pulsasi

Lama pulsasi adalah waktu berlangsungnya pulsasi /ms dari EEM

kontinyu di dalam jaringan. Kebanyakan alat memiliki nilai lama pulsasi 0,4 ms

tetapi beberapa alat mempunyai pulsasi yang berbeda.

b. Frekuensi pengulangan pulsasi

Jika frekuensi pulsasi tinggi, maka intensitas rata-rata juga tinggi dan

sering menimbulkan panas. Frekuensi pulsasi juga menentukan efek kumulatif

panas yang terjadi.

c. Intensitas

Pada beberpa alat intensitas maksimal yang diperbolehkan sampai

mencapai 1000 watt. Pada alat modern intensitas maksimalnya hanya 200 watt.

d. Lama pengobatan

Lamanya terapi berlangsung selama 10-30 menit. Dengan menggunakan

kumparan untuk meningkatkan sirkulasi darah dalam otot diperlukan waktu 10

menit.

19

e. Frekuensi pengobatan

Pada dosis yang tinggi pengobatan bisa diberikan 2-3 kali per minggu atau

1 kali per minggu.

2. Mc. Kenzie exercise

Latihan metode Mc. Kenzie adalah serangkaian gerakan tubuh yang yang

dimaksudkan mengurangi nyeri punggung bawah (Mc. Kenzie, 1981).

Prinsip latihan Mc. Kenzie adalah memperbaiki postur untuk mengurangi

hiperlordosis lumbal. Sedangkan secara operasional pemberian latihan untuk

penguatan otot punggung bawah ditujukan untuk: (1) merileksasikan otot,

(2) memperkuat otot-otot lumbo-sacral terutama otot dinding abdomen dan otot

gluteus, (3) meregangkan otot-otot yang memendek terutama otot-otot ekstensor

punggung bawah, hamstring, dan otot quadratus lumborum, (4) koreksi postur.

Latihan metode Mc. Kenzie adalah suatu bentuk latihan yang menggunakan

gerakan kebelakang dan ke depan pada daerah lumbal dengan berdasarkan pada

penemuan yang disebabkan karena pengaruh beberapa posisi pasien, biasanya

pada posisi duduk, berdiri, atau aktifitas dan secara umum nyeri akibat posisi yang

salah saat aktifitas dalam waktu yang lama (Mc. Kenzie, 1981).

Kontra indikasi dari latihan Mc Kenzie antara lain: (1) instabilitas atau

hipermobilitas segmental dari kolumna vertebralis lumbal misalnya pada keadaan

spondilolistesis atau spondilosis, (2) herniasi diskus yang telah mengalami

fragmentasi, (3) terdapat defisit neurologis (sensorik atau motorik) bilateral, (4)

peningkatan nyata dari nyeri punggung bawah meskipun bersamaan gejala nyeri

20

radikular berkurang, (5) peningkatan gangguan sensorik radikular (Lehman,

1997).

Adapun jenis latihan atau bentuk gerakan dalam latihan metode Mc.

Kenzie sebagai berikut :

a. Latihan pertama

Tidur tengkurap kedua tangan sejajar badan, kepala menoleh ke samping,

atur pernapasan dan ikuti rileksasi otot punggung. Posisi ini dipertahankan kira-

kira 5 menit, sehingga tercapai rileksasi sempurna.

Gambar 2.4

Latihan gerak Mc. Kenzie pertama ( Mc. Kenzie, 1981 )

b. Latihan kedua

Tidur tengkurap bertumpu pada kedua siku, pandangan lurus kedepan

pertahankan posisi ini kira-kira 5 menit, sehingga dirasakan dari bagian pinggang

bawah benar-benar rileks. Setiap latihan kedua ini harus selalu diikuti latihan

pertama pada setiap sesinya.

21

Gambar 2.5

Latihan gerak Mc. Kenzie kedua ( Mc. Kenzie,1981 )

c. Latihan ketiga

Posisi tidur tengkurap, kedua tangan diletakan pada posisi seperti push-up,

kemudian tangan mendorong kelantai sehingga siku terap lurus, badan terangkat

keatas sampai pinggang terasa batas rasa sakit, pertahankan posisi ini selama 1-2

detik, diusahakan pelvis dan kedua tungkai tetap lurus dan menempel lantai.

Gambar 2.6

Latihan gerak Mc. Kenzie ketiga ( Mc. Kenzie, 1981)

22

Latihan ini efektif untuk terapi saat akut, juga dapat mengurangi

ketegangan otot punggung dan mencegah berulangnya sakit pinggang. Setiap kali

latihan diulangi sampai 10 kali gerakan dilakukan 4-6 kali sehari.

d. Latihan keempat

Berdiri tegak dengan kedua tangan diletakan dibagian pinggang kemudian

badan digeraskan ekstensi, dengan kedua tangan sebagai fiksator, diusahakan

kedua lutut dalam keadaan ekstensi. Selanjutnya posisi kembali tegak lurus tahan

1-2 detik.

Gambar 2.7

Latihan Mc. Kenzie keempat ( Mc. Kenzie, 1981)

23

e. Latihan kelima

Tidur terlentang dengan fleksi sendi lutut dan paha. Kemudian kedua

tungkai ditarik kearah dada, kepala tidak perlu diangkat, kemudian kembali

keposisi semula. Ulangi gerakan sebanyak 6-8 kali per sesi, satu hari lakukan

sebanyak 2-4 kali. Setiap kali latihan keenam ini harus selalu diikuti dengan

latihan ketiga.

Jika rasa nyeri bertambah berat setelah latihan atau menimbulkan nyeri

yang menjalar ke tungkai, maka latihan ini harus dihentikan. Jika nyeri yang

dirasakan sangat berat saat berjalan dan berdiri lama, maka harus menghubugi

dokter.

Gambar 2.8

Latihan Mc. Kenzie kelima ( Mc. Kenzie, 1981)

24

f. Latihan keenam

Posisi duduk dipinggiran kursi, kepala fleksi, kedua tangan diletakan

diatas lutut dengan lengan lurus, kemudian secara perlahan-lahan pinggang

posisikan lordosis yang ekstrim beberapa saat, kemudian kembali keposisi awal.

Kedua telapak kaki menumpu lantai, pandangan lurus kedepan dan

gerakan badan kedepan dan kedua tangan menyentuh lantai. Kembali lagi pelan-

pelan keposisi semula.

Sebagai latihan lebih lanjut, kepala mendekati lantai dan kedua tangan

menyentuh kedua kaki. Untuk lebih efektif apabila kedua tangan dapat memegang

pergelangan kaki atau tangan jauh menjangkau ke belakang. Ulangi setiap sesinya

5-6 kali dan 3-4 kali setiap harinya.

Gambar 2.9

Latihan Mc. Kenzie keenam ( Mc. Kenzie,1981 )