SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nomor KTP/Identitas Diri :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat Tinggal :

Posisi yang Dilamar :

Lokasi Tes :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak sedang dalam ikatan dinas di instansi/perusahaan lain.

2. Bersedia menjalani ikatan dinas di Otoritas Jasa Keuangan.

3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kantor Otoritas Jasa Keuangan.

4. Tidak memiliki saudara kandung/suami/isteri yang bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai di

Otoritas Jasa Keuangan.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak

manapun. Apabila dikemudian hari Saya mengingkari peryataan ini, Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan

ketentuan yang berlaku di Otoritas Jasa Keuangan.

....................., ….. September 2013

(......................................................)

Tanda Tangan

di atas meterai

Rp6000;