SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................... Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan (*coret yg tidak perlu)

Agama : ...................................................................................... Alamat Di Balikpapan : ...................................................................................... ...................................................................................... No. Telp. ........................... No. Hp. ............................ Alamat Di Tempat Studi : ...................................................................................... ...................................................................................... Nama Perguruan Tinggi : ...................................................................................... Jurusan / Program Studi : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat secara hukum tentang masalah penyalahgunaan obat terlarang dan zat adiktif lainnya (narkoba).

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari

siapapun dan bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai penerima bantuan beasiswa stimulan dari Pemerintah Kota Balikpapan melalui Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Kota Balikpapan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti secara hukum tersangkut masalah penyalahgunaan obat terlarang dan zat adiktif lainnya (Narkoba). Balikpapan, 30 september 2012 Mengetahui Yang membuat pernyataan; (Nama Orang Tua / Wali) (Tanda Tangan Diatas Materai & Nama Lengkap Peserta)

Materai Rp. 6000,00