SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat , Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No. Induk Kependudukan :

Formasi yang dilamar : 1. ..

2. ..

3. ..

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Daerah Formasi Tahun 2014 di Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru bahwa saya berjanji akan mentaati hal-hal sebagai berikut : 1. Tidak menuntut Fasilitas dalam bentuk apapun dari Pemerintah Kota Banjarbaru.

2. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)

tahun setelah diangkat menjadi CPNS.

3. Tidak menuntut jabatan struktural maupun jabatan fungsional yang bukan merupakan hak

saya, melainkan sebagai penghargaan atau kepercayaan dari pimpinan.

4. Bersedia ditempatkan dimana saja dalam wilayah Kota Banjarbaru.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari

siapapun.

.., . 2014 Yang membuat pernyataan

.. ..

Materai Rp.6.000,-

R