Kop Surat Instansi/Perusahaan

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

UNTUK MENERAPKAN KONSERVASI ENERGI MELALUI PROGRAM KEMITRAAN

DIREKTORAT JENDERAL LISTRIK DAN PEMANFAATAN ENERGIDEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Pada hari ini, ...............tanggal ........................bulan .............. tahun dua ribu lima, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

..........................(nama), ................................. (jabatan), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................ (nama perusahaan), yang beralamat di ...................... (alamat), bermaksud untuk berperan aktif dalam penerapan konservasi energi berbasis pengetahuan (knowledge-based economy) untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi pemanfaatan energi dengan menerapkan prinsip-prinsip hemat energi dan berbagai inovasi pada skala ekonomis.

Berdasarkan hal tersebut di atas, sepakat untuk menyinergikan/memadukan kapasitas dan fungsi yang dimilikinya dalam rangka program konservasi energi dalam suatu SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENGIKUTI PENERAPAN KONSERVASI ENERGI MELALUI PROGRAM KEMITRAAN DIREKTORAT JENDERAL LISTRIK DAN PEMANFAATAN ENERGI, DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBERDAYA MINERAL dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pelaksanaan kemitraan ini akan dibagi dalam beberapa tahap:a. Komitmen manajemen untuk melaksanakan kegiatan

konservasi energi berdasarkan potensi yang ada;b. Pengembangan kegiatan untuk mengidentifikasi peluang

konservasi energi;c. Penerapan konservasi energi yang bersifat penataan/perbaikan

prosedur operasi, pemeliharaan dan pengaturan jadwal operasi;d. Penerapan konservasi energi yang bersifat perbaikan/modifikasi

peralatan energi, instrumen, dan peningkatan keahlian karyawan/operator;

e. Penerapan konservasi energi yang memerlukan perbaikan besar meliputi penggantian peralatan/proses yang memerlukan investasi.

2. Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan tugas koordinasi, audit energi, pelatihan/seminar atas pelaksanaan kemitraan ini akan ditanggung oleh Direktorat Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral, sedangkan biaya untuk implementasi yang timbul akibat rekomendasi dari kegiatan kemitraan ini ditanggung oleh instansi/perusahaan.

3. Setiap pemberitahuan, permintaan atau komunikasi yang dilakukan oleh pihak Perusahaan maupun Direktorat Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral, harus dibuat secara tertulis dalam bahasa Indonesia dan disampaikan atau dikirimkan kepada masing-masing pihak sesuai dengan alamat atau melalui faksimile sebagaimana dinyatakan di bawah ini:

Direktorat Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral

: Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kav. 7&8 Jakarta 12950 Telp : (021) 5224483Fax : (021) 5224483

........................... (nama perusahaan)

: .......................(alamat).......................( Kota )Telp : (.......) ................ Fax : (.......) ................

4. Pihak Perusahaan menyampaikan laporan implementasi hasil rekomendasi konservasi energi secara periodik setiap 6 (enam) bulan kepada Direktorat Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral.

5. Pernyataan Komitmen ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal Pernyataan Komitmen ini ditandatangani.

6. Atas kesepakatan pihak instansi/perusahaan maupun Direktorat Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral, jangka waktu kemitraan ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana tersebut dalam butir (5) ini, atau kemitraan ini berakhir dengan sendirinya apabila ada ketentuan perundang-undangan atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan dilangsungkannya kemitraan ini.

Demikian Pernyataan Komitmen ini, ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana disebutkan di atas.

............................. (nama perusahaan)

Materai 6.000

.............................. (nama)

.............................. (jabatan)

2