SURAT PERNYATAAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :

Jabatan : Ketua RW 22

Alamat :

2. Nama :

Jabatan : Ketua RW 23

Alamat :

3. Nama :

Jabatan : Ketua RW 24

Alamat :

4. Nama :

Jabatan : Ketua RW 25

Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program

Hibah Bina Desa – Community Development Against Dengue CIMSA UNS

Nama Ketua Tim : Elian Devina

Nomor Induk Mahasiswa : G0013

Program Studi : Pendidikan Dokter

Nama Dosen Pembimbing : dr. R. Prihandjojo Andri Putranto, M. Si

Universitas : Universitas Sebelas Maret Surakarta

guna meningkatkan kesehatan di tempat kami .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada

unsure pemaksaan di dalam pembuatannya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 28 Maret 2015

Yang Menyatakan,

Ketua RW 22 Ketua RW 23 Ketua RW 24 Ketua RW

25

Sssssssssss

Mengetahui,

Kepala Kelurahan Ngoresan, Jebres, Surakarta

……………………..