KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA LOS ANGELES

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : L / P

Tempat Tanggal Lahir : ,

Pekerjaan :

Alamat di Amerika :

Kota : , State: , Zip Code: , Telp.: ( )

Visa / Green Card : , Tempat Pengeluaran:

Agama :

No. Paspor R.I. :

Diberikan di : , Tgl. Pengeluaran:

Berlaku sampai Tgl. :

Dengan ini menyatakan kepada Konsul Jenderal R.I. di Los Angeles, bahwa saya : 1. Tidak pernah meminta naturalisasi untuk menjadi warga Negara Amerika Serikat atau negara asing

lainnya.2. Tidak memiliki Paspor Amerika Serikat atau negara asing lainnya. 3. Tidak pernah menjadi anggota tentara / polisi Amerika Serikat atau negara asing lainnya/ mengangkat

sumpah atau menyatakan janji setia kepada Negara Amerika Serikat atau negara asing lainnya.

Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sebenarnya, dengan keadaan sadar dan bilamana pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Los Angeles, _________________________ Tanda Tangan :

(___________________________________)

PHOTO

SP-Umum

Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Berdasarkan pasal 23 huruf (i) UU No. 12 tahun 2006 Tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia.