SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan ..................................................................saya yang

bertandatangan di bawah in :

Nama : ………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………

Fakultas/Program Studi : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok

aktif selama menjadi penerima Beasiswa .................................................................. Jika

dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima

sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan

dari pihak manapun.

Depok, …………………….2012

Hormat Saya

(……………………….)