SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN menyumbang dana bantuan pendidikan bagi mahasiswa tidak mampuSELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN) PILIHAN PTN KE UPI TAHUN 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Nama Orang tua/Wali: ________________________________________________________Alamat: ________________________________________________________ ________________________________________________________Pekerjaan: ________________________________________________________

adalah Orang Tua/Wali dari peserta Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) Pilihan PTN ke Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) tahun 2013.Nama siswa: ________________________________________________________Nomor Seleksi : _____________________________________

Program studi : ___________________________________(diterima)Alamat: ________________________________________________________ ________________________________________________________No Tlp Orang Tua/Wali: ________________________________________________________

Menyatakan hal-hal sebagai berikut: 1. Kami bersedia menyumbang dana bantuan pendidikan bagi mahasiswa tidak mampu yang dikelola oleh Baitul Maal Wa Tamwil DKM Mesjid Alfurqon UPI Bandung senilai: (Sesuai kesediaan)[a] Rp......................................... (.........................................................................)[b] Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah)[c] Rp. 2.500.0000 (dua juta lima ratus ribu rupiah)[d] Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)[e] Rp. 0 (nol rupiah)

2. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.

., ........ 2013Yang membuat pernyataan,

Ttd/materai Rp. 6000

( ________________________________ )

Keterangan:[ ] : Bubuhkan X pada salah satu pilihan