SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI KABUPATEN MESUJI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI KABUPATEN MESUJIYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

Tempat /tgl. Lahir:

Agama:

Jenis kelamin:

Pendidikan terakhir:

Jabatan yang dilamar:

Alamat lengkap rumah:

Nomer telp.:

Alamat lengkap rumah:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya jika saya diterima sebagai CPNSD Kabupaten Mesuji dari pelamar umum formasi tahun 2014, maka saya:

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji.

2. Tidak akan mengajukan mutasi/alih tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Mesuji selama 8 (delapan) tahun dan apabila saya mengajukan mutasi/alih tugas keluar, maka saya bersedia membayar ganti rugi yang jumlahnya ditentukan Pemerintah Kabupaten Mesuji.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Kabupatn Mesuji dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mesuji, September 2014

Mengetahui Orang Tua

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Ttd

ttd

(.)

(.)SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPERGUNAKAN JOKI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama:

Tempat /tgl. Lahir:

Pendidikan terakhir:

Nomer telp.:

Dengan ini menyatakan, bahwa saya dalam pelaksanaan ujian/seleksi penerimaan CPNSD Formasi 2014 tidak akan mempergunakan joki. Selanjutnya apabila diketahui dan terbukti saya mempergunakan joki, maka saya dinyatakan gugur sebagai peserta ujian penerimaan CPNSD Formasi Tahun 2014 dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mesuji, September 2014

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000,-

(nama jelas)