7/24/2019 Surat Pernyataaaaan Ni

1/1

SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA DOKTER SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya penerima Program Beasiswa Dokter Spesialis LPDP,

Nama : dr. Desty Ria Tiffani

Perguruan Tinggi : Universitas Andalas

Bidang Keilmuan : Pendidikan Dokter Spesialis

Alamat : Komp. Taruko I blok C no.14 Kec. Kuranji, Padang,

Sumatera Barat 25156

Telp/HP : 0751-498475/ 08116687349

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.

Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Dokter Spesialis dari sumber

lain baik dalam negeri maupun luar negeri.

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan studi.

4. Sanggup menyelesaikan studi Pendidikan Dokter Spesialis sesuai dengan waktu yang

tentukan.

5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Pendidikan Dokter

Spesialis kepada LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Padang, 22 Oktober 2014

Yang Membuat Pernyataan

(dr. Desty Ria Tiffani)