PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATANPUSKESMAS KALIREJO

Jl. Branti Raya - Negeri Katon

Kepada Yth.Sekjen Kementerian Kesehatan UPT Biro KepegawaiandiJakarta

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Metra Adi PratamaJabatan : Dokter Pelaksana Puskesmas Kalirejo Kec. NegerikatonNIP : 1985 03 02 2011 01 1 006Agama : IslamAlamat : Jl.Dewi Ratih II No 130 Gadingrejo Pringsewu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis tahun 2011. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat rekomendasi dari Bupati Kabupaten Pesawaran2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran3. Surat rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia cabang Pesawaran4. Surat pernyataan bersedia memenuhi ketentuan Program Pemberian Bantuan

Pendidikan Dokter Spesialis5. Fotocopy Ijazah Dokter yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang6. Fotocopy transkrip Akademik yang dilegalisasi asli7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)8. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar9. Daftar Riwayat Hidup10. Surat Keterangan Sehat11. Fotocopy Surat Keputusan CPNS12. Fotocopy DP3 terakhir

Demikianlah surat permohonan saya, atas bantuan dan persetujuannya saya sampaikan terimakasih.

Gadingrejo, 10 Agustus 2011Pemohon

Dr. Metra Adi PratamaNIP.1985 03 02 2011 01 1 006