surat pengantar pindah antar kabupaten.docx

2
 F.1-35 SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI   Nomor: 187/SPP/II/2014  Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut : 1.  NIK : 3513071706620002 2.  Nama lengkap : BAMBANG HARIYANTO 3.  Nomor Kartu Keluarga : 351307170662002 4.  Nama Kepala Keluarga : BAMBANG HARIYANTO 5. Alamat Sekarang : RT 017 RW. 004 Desa/ kelurahan : Pesawahan Kecamatan : Tiris Kabupaten : Probolinggo Provinsi : Jawa Timur 6. Alamat Tujuan Pindah : RT 20 RW. 005 Desa/ kelurahan : Pamanukan Hilir Kecamatan : Pamanukan Kabupaten : Subang Provinsi : Jawa Barat Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo, 25 Februari 2014 Camat Tiris Drs. ABDI HARTAWAN, M.Si Keterangan : Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.

Upload: syaepudin-ardy

Post on 18-Oct-2015

329 views

Category:

Documents


30 download

TRANSCRIPT

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI

Nomor: 187/SPP/II/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :1. NIK: 35130717066200022. Nama lengkap: BAMBANG HARIYANTO3. Nomor Kartu Keluarga: 3513071706620024. Nama Kepala Keluarga: BAMBANG HARIYANTO5. Alamat Sekarang: RT 017 RW. 004Desa/ kelurahan : Pesawahan Kecamatan : Tiris Kabupaten: Probolinggo Provinsi : Jawa Timur6. Alamat Tujuan Pindah : RT 20 RW. 005 Desa/ kelurahan : Pamanukan HilirKecamatan : PamanukanKabupaten: SubangProvinsi : Jawa Barat

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 25 Februari 2014Camat Tiris

Drs. ABDI HARTAWAN, M.Si

Keterangan :

Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.