pindah agus saptanto
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
1/12
Pangkalan Bun, 1 Desember 2010
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pindah Tugas epada
!th" Direktur #$%D $ultan &manuddin
Pangkalan Bundi' Pangkalan Bun
!ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d
abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis
nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Dengan ini menga6ukan permohonan pindah tugas dari #$%D $ultan &manuddinPangkalan Bun abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan Tengah ke
#umah $akit %mum Daerah Tugu #e6o $emarang aa Tengah"
Dengan alasan sebagai berikut 7
1" Telah beker6a selama 12 (dua belas) tahun di Propinsi alimantan Tengah
dan hampir lima tahun enam bulan di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan
Bun2" $udah ada dokter pengganti 8ang akan menggantikan tugas sebagai
Dokter $pesialis nak di #$%D $ultan &manuddin"" &ngin lebih mengembangkan karier dan tantangan di bidang ilmu
kesehatan anak di aa Tengah
9" Pertimbangan masalah keluarga"
$ebagai bahan pertimbangan sa8a lampirkan 7
1" 5oto op8 $ al
2" 5oto op8 $ khir
" DP' tahun terakhir9" 5oto op8 &6a;ah Dokter %mum dan Dokter $pesialis nak
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
2/12
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT BIAYA PINDAH DAN
TIDAK MENUNTUT JABATAN ATAU FASILITAS LAINNYA
$a8a bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Dengan ini men8atakan baha sehubungan dengan permohonan pindah sa8a dari Dari PN$Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan
Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah, apabiladikabulkan tidak akan menuntut bia8a pindah dan tidak menuntut 6abatan atau 3asilitas
lainn8a"
Demikian surat pern8ataan ini sa8a buat, untuk bahan pertimbangan permohonan pindahsa8a"
Pangkalan Bun, 1 Desember 2010
!ang membuat Pern8ataan,
Dr. AGUS SAPTANTO, Sp.A
N&P" 1-.111/ 1.0 1 002
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
3/12
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : #$%"10"12"&"1""""""""""
!ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4
N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-Pangkat*ol" : Pembina, &=a
abatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d
abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Tidak sedang men6alani hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat serta
tidak sedang men6alani proses pengadilan 8ang terkait dengan tindak pidanaperdata"
Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestin8a"
Pangkalan Bun, 20 Desember 2010
Direktur #umah $akit %mum Daerah
$ultan &manuddin Pangkalan Bun,
Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM
Pembina
N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
4/12
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
Nomor : #$%"10"12""""""""""""""&"1
!ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4
N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-
Pangkat*ol" : Pembina, &=aabatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Tidak sedang mengikuti pendidikan ke 6en6ang 8ang lebih tinggi atas bia8a tugas bela6ar dariPemerintah abupaten otaaringin Barat
Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestin8a"
Pangkalan Bun, 20 Desember 2010
Direktur #umah $akit %mum Daerah$ultan &manuddin Pangkalan Bun,
Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM
PembinaN&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
5/12
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : #$%"10"12""""""""""""&"1"
!ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4
N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-Pangkat*ol" : Pembina, &=a
abatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d
abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Tidak sedang men6alani hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat serta
tidak sedang men6alani proses pengadilan 8ang terkait dengan tindak pidanaperdata"
Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestin8a"
Pangkalan Bun, 20 Desember 2010
Direktur #umah $akit %mum Daerah
$ultan &manuddin Pangkalan Bun,
Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM
Pembina
N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
6/12
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
Nomor : #$%"10"12""""""""""""""&"1
!ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4
N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-
Pangkat*ol" : Pembina, &=aabatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Tidak sedang mengikuti pendidikan ke 6en6ang 8ang lebih tinggi atas bia8a tugas bela6ar dariPemerintah abupaten otaaringin Barat
Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestin8a"
Pangkalan Bun, 20 Desember 2010
Direktur #umah $akit %mum Daerah$ultan &manuddin Pangkalan Bun,
Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM
PembinaN&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
7/12
epada
!th" Bupati otaaringin Barat
%p" epala BD ab" otaaringin Baratdi'
Pangkalan Bun
SURAT PENGANTARNomor : #$%"10"12""""""""""&"1"
Bersama ini diteruskan berkas kepegaaian berupa permohonan pindah ker6a
Pegaai Negeri $ipil, dibaah ini :Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis
nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi
alimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa
Tengah, dengan pertimbangan :
1" Pada dasarn8a kami tidak keberatan dan dapat men8etu6ui permohonan tersebut"2" epindahan Pegaai Negeri $ipil tersebut tidak mengganggu kelanaran
pelaksanaan tugas di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun"" $ebelum ada keputusan dari pe6abat 8ang berenang, 8ang bersangkutan tetap
melaksanakan tugas di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun"
9" $aat ini sudah dokter pelamar 8ang akan menggantikan sebagai dokter spesialis
nak pada #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun"
Demikian surat pern8ataan persetu6uan pindah ini dibuat untuk bahan
pertimbangan permohonan pindah 8ang bersangkutan"
Pangkalan Bun, 20 Desember 2010
Direktur #umah $akit %mum Daerah
$ultan &manuddin Pangkalan Bun,
Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM
Pembina
N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
8/12
Pangkalan Bun, 20 Desember 2010
epada
Nomor : #$%"10"12""""""""""""&"1" !th" Bupati otaaringin Barat
$i3at : $egera %p" epala BD ab" otaaringin Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas di'
Perihal : Persetu6uan Pindah Pangkalan Bunn" Dr" gus $aptanto, $p"
N&P" 1-.111/ 1.0 1 002
Berdasarkan $urat Permohonan Pindah n" Dr" gus $aptanto, $p",
N&P" 1-.111/ 1.0 1 002, tanggal 1 Desember 2010, sa8a 8ang bertanda tangan
dibaah ini :
Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4
N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-
Pangkat*ol" : Pembina, &=a
abatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin PangkalanBun
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Dengan ini men8atakan dengan sesungguhn8a, baha PN$ 8ang tersebut dibaah
ini :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d
abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis
nak%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsialimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa
Tengah, dengan pertimbangan :
1" Telah beker6a selama 12 (dua belas) tahun di Propinsi alimantan Tengah danhampir lima tahun enam bulan) di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
2" $udah ada dokter pengganti 8ang akan menggantikan tugas sebagai Dokter
$pesialis nak di #$%D $ultan &manuddin"" &ngin lebih mengembangkan karier dan tantangan di bidang ilmu kesehatan anak
di aa Tengah
9" Pertimbangan masalah keluarga"
Demikian surat pern8ataan persetu6uan pindah ini dibuat untuk bahanpertimbangan permohonan pindah 8ang bersangkutan"
Direktur #umah $akit %mum Daerah
$ultan &manuddin Pangkalan Bun,
Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM
PembinaN&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-
Tembusan :
1" $dr" Dr" gus $aptanto, $p"
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
9/12
2" rsip
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
10/12
>T>#N*N P>N**NT&Nomor : #$%"10"12"""""""""&"1"
!ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-
Pangkat*ol : Pembina, &=a
abatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
&nstansi : #umah $akit %mum Daerah $ultan &manuddin Pangkalan Bun
4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil :
Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"
N&P : 1-.111/ 1.0 1 002
Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak
%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun
Disetu6ui untuk pindah unit ker6a ke Lingkungan #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah dansebagai pengganti 8ang bersangkutan adalah :
Nama : Dr" 5%D&, 4$i, $p"
Tempat Tanggal Lahir : Langsa, 2- No?ember 1-9Lulusan Tahun : PPD$ 5 %ND&P 2010
lamat : l" #atu #atih 9 No" 90 Telogosari $emarang
@P : 0.1 22< 29<
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
11/12
>T>#N*N 5+#4$& T>N* >$>@TNNomor : #$%"10"12 """""""""&"1"
DT T>N* >$>@TNB*&N %N&T ># +4&T> 4>D&$
No Nama / NIP Gol Jabatan JumlahYg ada
Jumlah ygdibutuhkan
Kele-bihan
Keku-rangan
Yangmengajukan
I. Spesialis Anak 2 2 - - -
1 Dr. ri Prayitno! "#.
NIP. 1$% &$' &2'
III/d Dokter "#e(iali(
nak2. Dr. gu( "a#tanto! "#.
NIP. 1$% &$' &2'III/) Dokter "#e(iali(
nak
II. Spesialis Bedah 2 1 1 - -
1. Dr. (e# gu( "! "#.*! +ina)(NIP. 1$% &$, 2%
III/d Dokter "#e(iali(*edah
2. Dr. Susetyo HP, Sp.BNIP. 140 33 !"4
III#$ Dokter SpesialisBedah
%an& 'en&a(ukanusul pindah
III. Spesialis Dala' 2 2 - - -
1. Dr. G u l a r ( o! "#. PDNIP. 1$% &$, ,1
III/d Dokter "#e(iali(Dalam
2. Dr. ulri0i "#. PDNIP. 1$% && ,%
III/) Dokter "#e(iali(Dalam
I). Spesialis *+s&yn 2 21. Dr. arianto 3ijaya. "#.4G
NIP. 1$% && %III/) Dokter "#e(iali(
4bgyn
2. Dr. artono "ri5andoko. "#.4G Dokter "#e(iali(4bgyn
). Spesialis ata 1 1
Dr. gu( riyanto. "#.6NIP. 1$% &% $$1
III/d Dokter "#e(iali(6ata
)I. Spesialis Syara- 1 1
Dr. "ahat ritonang ."#."NIP. 1$% & '%
III/) Dokter "#e(iali("yara0
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestin8a"
Dikeluarkan di : Pangkalan BunPada tanggal """""""""""""""""""""""""""""""
4engetahui :
Direktur #$%D sultan &manuddin
Pangkalan Bun
Dr" $%!%T& $!4$%L" 4PP4
PembinaN&P" 190
-
7/23/2019 Pindah Agus Saptanto
12/12